Recientemente se ha publicado un análisis preespecificado del PARAGON-HF en el que se analizó el impacto de sacubitrilo/valsartán (S/V) frente a valsartán en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección (FEVI) conservada.
El ensayo PARAGON-HF incluyó a pacientes mayores de 50 años con FEVI ≥ 45%, afectación cardiaca, tratamiento diurético y elevación de péptidos natriuréticos. En el análisis preespecificado de eventos renales, se estableció como evento combinado la aparición de muerte por causa renal, desarrollo de enfermedad renal terminal o deterioro de ≥ 50% del FG basal. Además, se realizó un subanálisis en función del filtrado glomerular (FG) basal (< 60 frente a ≥ 60 ml/min).
Se aleatorizaron 4.822 pacientes, con un FG medio de 63 ± 19 ml/min, de los que el 47% tenían un FG < 60 ml/min. Los pacientes con FG < 60 ml/min eran más mayores y tenían más comorbilidad. La suspensión de los fármacos del ensayo fue más frecuente en el grupo de FG < 60 ml/min.
El objetivo combinado renal ocurrió en el 1,4% de los pacientes del grupo S/V y en el 2,7% del grupo de valsartán. El riesgo de tener un evento renal en el seguimiento a 4 años fue del 2,1% en el grupo de S/V frente al 4,1% en el de valsartán, con un número necesario a tratar (NNT) en este periodo de 51. El grupo de S/V tuvo una reducción del riesgo de tener un evento renal del 50% frente al grupo de valsartán (hazard ratio [HR] 0,50; intervalo de confianza del 95%: 0,33-0,77; p = 0,001), sin diferencias en función del FG basal. Además, no se vio una modificación del efecto en función de la edad, el sexo o la FEVI.
Por tanto, según los autores, S/V redujo significativamente los eventos renales en comparación con valsartán en pacientes con IC y FEVI conservada, además de observarse una menor tasa de deterioro de la función renal.
Comentario
El síndrome cardiorrenal, especialmente el tipo 2, es frecuente en pacientes con IC, tanto reducida como conservada. En el caso de la FEVI reducida, un subanálisis de PARADIGM-HF ya demostró el beneficio renal de S/V en estos pacientes comparado con enalapril. En el caso de la FEVI conservada, se observa un beneficio similar en este análisis preespecificado del PARAGON-HF, lo que abre una línea de investigación muy interesante.
Hasta hace pocos años, la enfermedad renal era una comorbilidad frecuente en los pacientes con IC, que empeoraba su pronóstico, pero cuya evolución natural, mediada por la inflamación, la presencia de factores de riesgo y el propio tratamiento de la IC, era difícilmente modificable. De hecho, en este subanálisis se observa que un 4% de los pacientes tratados de forma clásica con un antiproteinúrico como valsartán, tendrán un evento renal a los 4 años, lo que claramente condiciona su pronóstico. El uso de S/V podría tener un beneficio adicional, con una reducción del riesgo del 50%, que resulta muy significativa.
Con la aparición de los iSGLT2 se abrió por primera vez un campo de estudio que podría permitir modificar la historia natural de la enfermedad renal. Los primeros estudios al respecto han sido muy positivos, con reducción de eventos y mejoría de la función renal, a la espera de estudios prometedores como el DAPA-CKD. En esta misma línea, y por mecanismos fisiopatológicos probablemente diferentes, S/V ha demostrado también un beneficio renal relevante en pacientes con IC, y con este subanálisis podemos hipotetizar que independientemente de la FEVI.
Por tanto, parece claro que la enfermedad renal en pacientes con IC tiene un papel esencial en el pronóstico, y que el uso de nuevos fármacos con beneficio para pacientes con IC, como S/V, puede contribuir en la reducción de los eventos renales, no solo cardiacos. Aún hacen falta más estudios específicos en estos pacientes para determinar la magnitud de este efecto y el perfil de paciente que más se podría beneficiar, aunque los primeros datos apuntan a que la inmensa mayoría de los pacientes con síndrome cardiorrenal podrían ser subsidiarios de estos tratamientos.
Referencia
Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction
- Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al.
- N Engl J Med. 2019;381: 1609-1620.
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