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Recomendaciones en el control de temperatura para neuroprotección posparada cardiaca

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La Sociedad Española de Cardiología (SEC) y la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) han elaborado de forma conjunta este documento de expertos que incluye las recomendaciones de las principales guías internacionales, así como la evidencia científica actual sobre el control de temperatura, para favorecer así el empleo de esta técnica entre las unidades de cuidados intensivos generales o cardiológicas del país. 

La supervivencia de la parada cardiaca (PCR) extrahospitalaria es extremadamente baja, de solo un 13%, de los cuales una cuarta parte lo hacen con algún tipo de secuela neurológica. El control estricto de la temperatura (TTM por sus siglas en inglés, targeted temperature manageament) se considera un tratamiento de primera línea para disminuir el daño neurológico en pacientes recuperados de una PCR. Pese a estar recomendado en las guías de cuidados posresucitación, es muy variable su grado de aceptación entre los hospitales españoles. 

El mayor nivel de evidencia para la aplicación del TTM es la PCR recuperada extrahospitalaria con ritmo desfibrilable, mientras que, con un menor nivel de evidencia, se incluyen las paradas recuperadas intrahospitalarias y aquellas con ritmo no desfibrilable. 

En la actualidad se recomienda un control estricto de temperatura entre 32-36 ºC, aunque con una tendencia a obtener mayor beneficio neurológico con temperaturas más bajas en el intervalo de 32-34 ºC. De hecho, se ha observado que cuando se elige una temperatura de 36 ºC, esta se mantiene de una forma menos estricta, con mayor tasa de fiebre y por tanto con peor pronóstico neurológico. 

Tanto para la inducción como para el mantenimiento de hipotermia terapéutica se prefieren los métodos controlados, ya sean percutáneos (Artic Sun®) o endovasculares (Thermoguard XP®, InnerCool RTx®), mientras que los métodos convencionales no controlados (como la infusión de suero frío o la aplicación de hielo/mantas de agua…) son útiles para alcanzar una mayor velocidad de enfriamiento, pero no así para mantener una temperatura constante dada la ausencia de autorregulación. En la elección del método para el control de temperatura debería considerarse la mayor precisión con los riesgos asociados a los dispositivos invasivos.

Una vez mantenido al paciente durante al menos 24 horas en hipotermia terapéutica a 32-36 ºC, debe llevarse a cabo el recalentamiento con una tasa, habitualmente, de entre 0,2-0,5 ºC/hora (aunque las últimas recomendaciones europeas proponen una tasa más lenta en torno a 0,15-0,25 ºC/hora), preferiblemente utilizando métodos controlados. Y es fundamental un control estricto de normotermia (36,5-37 ºC) durante al menos 24 horas adicionales, de forma activa, para evitar así la aparición de un fenómeno de rebote con hipertemia.

Es necesario controlar las posibles complicaciones que pueden aparecer asociadas al TTM, como son la coagulopatía con riesgo de sangrados; mayor frecuencia de infecciones por atenuación del sistema inmunitario asociado al síndrome inflamatorio posparada (siendo la neumonía la infección más habitual sin asociarse generalmente a un aumento de la mortalidad); acidosis metabólica (hipoperfusión tisular secundaria a vasoconstricción arterial y reducción del gasto cardiaco) junto con alteraciones electrolíticas (hipopotasemia e hipomagnesemia), que favorecen junto con la propia hipotermia la aparición de arritmias y alteraciones en el electrocardiograma (ECG) basal (prolongación del intervalo PR y QTc…). 

Uno de los principales fenómenos a evitar durante la inducción son los escalofríos, que reducen la tasa de enfriamiento y que deben ser controlados con un adecuado nivel de sedoanalgesia y en un segundo escalón, recurriendo a sulfato de magnesio (objetivo en suero: 3-4 mg/dl) y/o relajantes neuromusculares (siempre el menor tiempo posible para evitar miopatía del paciente crítico y además pueden enmascarar la aparición de convulsiones). 

Por último, los autores hacen mención a las herramientas para establecer el pronóstico neurológico, el cual debe basarse en un diagnóstico multimodal que incluya elementos clínicos (escala de Glasgow, reflejos pupilares y corneales), instrumentales (potenciales evocados, electroencefalograma y pruebas de imagen) y de laboratorio (niveles de enolasa neuroespecífica). Un mal pronóstico funcional (establecido a los 3-6 meses del episodio) incluye la muerte de origen neurológico, el estado vegetativo y la discapacidad grave.  

Dra. Laura Expósito: “El establecimiento temprano de un pronóstico funcional, que pueda distinguir entre despertar lento y daño irreversible o catastrófico, de forma estructurada y multimodal, es primordial para adecuar el esfuerzo terapéutico”. #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

En 2009, un consenso entre diferentes sociedades científicas sustituyó el concepto de hipotermia terapéutica por el término control de temperatura objetivo, para subrayar así la importancia clínica, no solo del enfriamiento y del periodo de mantenimiento, sino también de otras fases de esta terapia como el recalentamiento y la normotermia. 

Sin embargo, actualmente todavía desconocemos cuál es el momento óptimo para iniciar TTM, el objetivo de temperatura, la duración, la tasa de recalentamiento, etc. Todo ello favorece que existan diferentes protocolos entre hospitales y entre los estudios realizados, lo que limita los beneficios de esta compleja medida terapéutica, por lo que hay que apostar por una TTM de alta calidad como exponen Taccone et al.

El control de temperatura debe establecerse lo más pronto posible para minimizar el daño por reperfusión. Sin embargo, se han obtenido peores resultados, con más tasas de recurrencia de PCR y de edema agudo de pulmón, en aquellos pacientes en los que se inducía hipotermia mediante infusión de suero frío durante la parada o a nivel prehospitalario (Bernad et al., 2016; Kim et al., 2014).Y tampoco se obtuvo beneficio en supervivencia y pronóstico neurológico con la utilización de un dispositivo intranasal para inducir enfriamiento en pacientes durante una PCR extrahospitalaria por ritmo desfibrilable (Nordberg et al., 2019).

Aunque la recomendación actual de temperatura objetivo es de 32-36 °C, se desconoce cuál es el nivel óptimo para cada enfermo. Se propone un control de 36 °C en pacientes con un mayor riesgo de sufrir efectos adversos-inestabilidad hemodinámica, sangrados, etc. Recientemente Callaway et al. objetivaron en su estudio, que la TTM a 33 °C se asoció con una mejor supervivencia que TTM a 36 °C entre los pacientes con la enfermedad posparo cardiaco más grave, pero sin edema cerebral grave o EEG maligno. Sin embargo, la TTM a 36 °C se asoció con una mejor supervivencia en los pacientes con menor gravedad de la enfermedad posparo cardiaco.

También se ha demostrado un mejor pronóstico neurológico en pacientes que sufren una PCR intra/extrahospitalaria por un ritmo no desfibrilable y que son sometidos a un control de temperatura de 33 °C, comparado con un grupo control a 37 °C (Lascarrou et al., 2019). Para aportar más información en este complejo escenario se encuentra en marcha un estudio internacional multicéntrico Targeted hypothermia versus targeted normotermia after out-of-hospital cardiac arrest, que compara TTM de 33 °C frente a normotermia y tratamiento temprano de fiebre (≥ 38,7 °C). 

Como se describe en el artículo, todo paciente sometido a control de temperatura debe ser sometido a una adecuada sedoanalgesia, para evitar así la aparición de escalofríos que pueden prolongar el tiempo hasta alcanzar la temperatura objetivo, generar variaciones de temperatura durante el mantenimiento o acelerar la tasa de recalentamiento. Se recomiendan fármacos de corta duración, como propofol (salvo inestabilidad hemodinámica) y remifentanilo. Este régimen de sedoanalgesia debe mantenerse hasta alcanzar la normotermia. 

Otro aspecto importante a considerar para conseguir un TTM efectivo es el dispositivo a utilizar; aunque la recomendación para el mantenimiento y la fase de recalentamiento es el empleo de métodos controlados con capacidad de autorregulación, a la hora de elegir entre un método percutáneo frente a endovascular, habría que tener en cuenta las posibles complicaciones vasculares asociadas al último.

Para concluir, este documento no solo aborda el tema de TTM, sino que también enfatiza la importancia del desarrollo de protocolos que incluyan el manejo de las posibles complicaciones y la valoración del pronóstico neurológico, siendo fundamental para llevarlo a cabo el papel de la enfermería. 

Dra. Laura Expósito: “El papel de enfermería en la implementación de la técnica de manejo de temperatura en UCI es fundamental. Disponer de personal con buena formación en esta técnica y este tipo de pacientes, es crucial para su éxito”. #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Manejo con control de temperatura en los cuidados posparada cardiaca: documento de expertos

  • R. Ferrer Roca, J.C. Sánchez Salado, M. Chico Fernández, J.M. García Acuña, A. Lesmes Serrano, E. López de Sá y J. Roldán Ramírez
  • Med Intensiva. 2020 Jul 20:S0210-5691(20)30213-8. doi: 10.1016/j.medin.2020.06.007. Online ahead of print.

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