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Evaluación del riesgo CV en pacientes con cáncer tratados con potenciales cardiotóxicos

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Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las dos principales causas de mortalidad en España y Europa, y ambas patologías tienen factores de riesgo en común.  

Debido al avance en el diagnóstico y tratamiento de ambas enfermedades en los últimos años es cada vez más probable que un paciente con antecedente de enfermedad cardiaca o múltiples factores de riesgo cardiovascular precise un tratamiento oncológico a lo largo de su vida y, sabemos, que algunos de estos tratamientos pueden producir efectos adversos a nivel cardiovascular, lo que se conoce como cardiotoxicidad. Es por ello que se recomienda una valoración basal del riesgo antes del inicio del tratamiento y una monitorización cardiovascular a lo largo del mismo. La cuestión es que, hasta la fecha, no disponíamos de ninguna herramienta estandarizada que nos permitiera clasificar el riesgo de cardiotoxicidad basal del paciente, ya que las escalas de riesgo cardiovascular disponibles para la población general pueden infravalorar el riesgo de los pacientes con cáncer activo. 

.@CayetanaBarCaa: "Cada vez es más probable que un paciente con antecedente de enf. cardiaca o múltiples factores de riesgo CV precise un tto oncológico a lo largo de su vida, que podría producir cardiotoxicidad". #BlogSEC Tuitéalo

Este documento de consenso, elaborado por el grupo de Cardio-Oncología de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología en colaboración con la Sociedad Internacional de Cardio-Oncología nos aporta nuevas herramientas para clasificar mejor el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes con cáncer que van a recibir un tratamiento cardiotóxico.

Comentario

El principal objetivo de los autores es proporcionar una herramienta fácil de usar, que sirva a los profesionales implicados en el cuidado de los pacientes con cáncer para evaluar de manera rápida el riesgo cardiovascular, es decir, no solo de insuficiencia cardiaca sino de cardiotoxicidad global. Esto permitiría optimizar el manejo, reducir las complicaciones cardiovasculares y evitar las interrupciones del tratamiento onco-hematológico. 

Se presentan siete tablas, disponibles para su descarga e impresión en el material suplementario del documento, una para cada uno de los siguientes grupos farmacológicos relacionados con toxicidad cardiovascular:

  • Antraciclinas (p. ej. doxorrubicina, daunorrubicina).
  • Inhibidores de receptores-HER-2 (p. ej. trastuzumab, pertuzumab, lapatinib).
  • Fármacos antiangiogénicos (p. ej. sunitinib, pazopanib, bevacizumab).
  • Inhibidores tirosina-quinasa BCR-ABL de segunda y tercera generación (p. ej. panotanib, nilotinib, dasatinib).
  • Inhibidores del proteosoma (p. ej. carfilzomib, bortezomib) e inmunomoduladores (lenalidomida, pomalidomida).
  • Combinación de inhibidores MEK y RAF (p. ej. dabrafenib + trametinib).
  • Terapia antiandrogénica (p. ej. leuprorelina).

Para estimar el riesgo, en las primeras seis tablas se tienen en cuenta factores de riesgo clásicos, antecedente de enfermedad cardiovascular, biomarcadores cardiacos, alteraciones electro y ecocardiográficas y antecedente de tratamiento cardiotóxico previo, dándole a cada uno de ellos un peso determinado (mediano de 1 punto, mediano 2 puntos, alto y muy alto). Por tanto, esta herramienta tiene en cuenta tanto factores relacionados con el paciente como con el tratamiento que va a recibir y, en mi opinión, recalca la importancia del electrocardiograma, la imagen y la determinación de biomarcadores, no solo en el seguimiento sino también en situación basal.

El nivel de riesgo cardiovascular y porcentaje de eventos se calcula de la siguiente manera:

  • Riesgo bajo (< 2%): si no presentan ningún factor de riesgo o solo uno medianode 1 punto.
  • Riesgo moderado (2-9%): si presenta un factor moderado de 2 puntos o varios medianos que sumen 2-4 puntos.
  • Riesgo alto (10-19%):si presenta un factor de riesgo alto o varios medianos que sumen > 4 puntos. 
  • Riesgo muy alto (≥ 20%): si presenta un factor de riesgo muy alto.

En el caso de la terapia antiandrogénica, dado que principalmente se relaciona con el desarrollo de aterosclerosis, se recomienda emplear escalas de riesgo cardiovascular ya existentes en prevención primaria como el HeartScore de la ESC o el QRISK®3, siendo considerados directamente de alto riesgo aquellos pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular. Estas recomendaciones no aplican en el caso de la terapia hormonal que reciben las mujeres con cáncer de mama u ovario.

Una vez que ya sabemos cuál es el riesgo de cardiotoxicidad de nuestro paciente, la pregunta es: ¿y ahora qué?¿Cómo manejo al paciente? Pues bien, estas respuestas serán aclaradas en futuros documentos de consenso, pero, como pincelada, los autores aconsejan seguir los esquemas de monitorización publicados en las diversas guías, prestando mayor atención cuanto mayor sea el riesgo y recomendando remitir a una unidad de cardio-onco-hematología a aquellos con un riesgo alto o muy alto.

.@CayetanaBarCaa: "Este documento proporciona una herramienta fácil de usar, que permite evaluar de manera rápida el riesgo cardiovascular, no solo de insuficiencia cardiaca sino de cardiotoxicidad global". #BlogSEC Tuitéalo

Destacar que también hacen referencia a dos grupos farmacológicos no incluidos en las tablas debido a la falta de evidencia disponible, pero que también se asocian con toxicidad cardiovascular: la inmunoterapia y la terapia de células CAR-T. Recomiendan realizar una valoración basal con un electrocardiograma, ecocardiograma y determinación de biomarcadores que sirvan de punto de referencia en el seguimiento. 

Por tanto, aunque estas tablas están basadas en opiniones de expertos, es necesario su validación en estudios futuros y, a falta de saber cuál será su impacto en los esquemas de monitorización, este documento llega para facilitar el trabajo de los equipos de cardio-onco-hematología, con el fin de mejorar el pronóstico tanto cardiovascular como oncológico en estos pacientes.

Referencia

Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio‐Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology in collaboration with the International Cardio‐Oncology Society

  • Alexander R. Lyon, Susan Dent, Susannah Stanway, Helena Earl, Christine Brezden‐Masley, Alain Cohen‐Solal, Carlo G. Tocchetti, Javid J. Moslehi, John D. Groarke, Jutta Bergler‐Klein, Vincent Khoo, Li Ling Tan, Markus S. Anker, Stephan von Haehling, Christoph Maack, Radek Pudil, Ana Barac, Paaladinesh Thavendiranathan, Bonnie Ky, Tomas G. Neilan, Yury Belenkov, Stuart D. Rosen, Zaza Iakobishvili, Aaron L. Sverdlov, Ludhmila A. Hajjar, Ariane V.S. Macedo, Charlotte Manisty, Fortunato Ciardiello, Dimitrios Farmakis, Rudolf A. de Boer, Hadi Skouri, Thomas M. Suter, Daniela Cardinale, Ronald M. Witteles, Michael G. Fradley, Joerg Herrmann, Robert F. Cornell, Ashutosh Wechelaker, Michael J. Mauro, Dragana Milojkovic, Hugues de Lavallade, Frank Ruschitzka, Andrew J.S. Coats, Petar M. Seferovic, Ovidiu Chioncel, Thomas Thum, Johann Bauersachs, M. Sol Andres, David J. Wright, Teresa López‐Fernández, Chris Plummer, Daniel Lenihan.
  • European Journal of Heart Failure (2020). doi:10.1002/ejhf.1920.

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