Los pacientes con fibrilación auricular (FA) presentan un riesgo elevado de complicaciones a pesar de la mejora en su manejo en los últimos años. No está claro si una estrategia precoz basada en un control del ritmo puede reducir este riesgo.
En este ensayo clínico, abierto (aunque cegado para la asignación de eventos) se aleatorizó a los pacientes con FA de inicio reciente (diagnosticada ≤ 1 año antes de la inclusión) y antecedentes cardiovasculares a recibir un control precoz del ritmo o el tratamiento estándar de la FA. El control precoz del ritmo incluyó el tratamiento con fármacos antiarrítmicos y/o la ablación de la FA. El tratamiento estándar se limitó a hacer un control de ritmo en aquellos pacientes con síntomas relacionados con la FA.
El objetivo primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, ictus o ingreso por empeoramiento de insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo. El objetivo secundario fue el número de noches pasadas en el hospital por año. El objetivo de seguridad fue un compuesto de muerte, ictus o algún efecto adverso grave relacionado con el control de ritmo. Otros objetivos secundarios analizados incluyeron los síntomas y la función ventricular izquierda.
En 135 centros, 2.789 pacientes con FA de inicio reciente (mediana de tiempo desde el diagnóstico 36 días) se sometieron a aleatorización. El ensayo fue detenido prematuramente por eficacia, después de una mediana de seguimiento de 5,1 años por paciente. El evento primario ocurrió en 249 de los pacientes asignados a control precoz del ritmo (3,9 por 100 personas-año) y en 316 pacientes asignados a tratamiento estándar (5,0 por 100 personas-año) (hazard ratio 0,79; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,66-0,94; p = 0,005). La media (± desviación estándar) del número de noches pasadas en el hospital no difirió de manera significativa entre ambos grupos (5,8 ± 21,9 y 5,1 ± 15,5 días por año, respectivamente; p = 0,23). El porcentaje de pacientes con un evento de seguridad tampoco difirió de manera significativa entre grupos; los eventos adversos relacionados con el control del ritmo ocurrieron en el 4,9% de los pacientes asignados a un control precoz del ritmo y en el 1,4% de pacientes del grupo de tratamiento estándar. Los síntomas y la función ventricular izquierda a los 2 años no difirieron de manera significativa entre grupos.
El control precoz de ritmo se asoció con un riesgo menor de eventos cardiovasculares que el tratamiento habitual en pacientes con FA de inicio reciente y antecedentes cardiovasculares.
Comentario
Los pacientes con FA presentan una elevada frecuencia de ictus, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca o muerte de causa cardiovascular (aproximadamente 5% por año) y a pesar de una adecuada anticoagulación, 35-50% precisa ingreso hospitalario o fallece a los 5 años. El riesgo es más elevado el primer año del inicio de la FA. El control de ritmo es más eficaz cuando se instaura de manera precoz, pero existe controversia, ya que hay estudios previos que sugieren un beneficio similar con una estrategia de control de ritmo o de frecuencia cardiaca. No obstante, como señalan los Dres. Bunch y Steinberg en el editorial que acompaña a este artículo, estos estudios se realizaron en la era anterior a la ablación de la FA. La ablación por catéter es una técnica ampliamente extendida en la actualidad que minimiza la exposición a antiarrítmicos y mejora los resultados.
Este estudio aleatorizó a pacientes con comorbilidades cardiovasculares (ictus, enfermedad renal, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca…) a un tratamiento de la FA basado en un control precoz del ritmo (con fármacos, ablación o tratamiento antiarrítmico), frente a una estrategia estándar de tratamiento guiado según síntomas. Los pacientes con estrategia de control precoz de ritmo presentaron una mejor evolución, con menor mortalidad, ictus, ingreso por empeoramiento de insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo. Los efectos adversos fueron frecuentes en los pacientes con tratamiento antiarrítmico (aproximadamente el 5%), siendo la bradicardia el efecto adverso más habitual. A los 2 años de seguimiento, más del 80% de los pacientes con control precoz de ritmo mantenían el ritmo sinusal, frente al 60% de tratamiento estándar (un 15% de pacientes hizo crossover a control de ritmo). La adherencia a la anticoagulación fue muy elevada, aproximadamente del 90%.
Entre las limitaciones de este trabajo destaca la baja incidencia de eventos (9% y 6,6% en control precoz de ritmo frente a tratamiento estándar, respectivamente), y las pérdidas en el seguimiento. Además, no se cuantificó la carga de FA con registros de monitorización continua, sino que solo se analizaron los electrocardiogramas (ECG) en revisiones y esto pudo sobreestimar la prevalencia de ritmo sinusal. Posiblemente el tratamiento de otras comorbilidades cardiovasculares con antagonistas del sistema renina-angiotensina, betabloqueantes, estatinas y la anticoagulación tuvieran un impacto en las bajas tasas de eventos del estudio. Esto último subraya la importancia de hacer el abordaje de la FA de manera global dentro del espectro de la enfermedad cardiovascular.
Referencia
Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation
- Paulus Kirchhof, A John Camm, Andreas Goette, Axel Brandes, Lars Eckardt, Arif Elvan, Thomas Fetsch, Isabelle C van Gelder, Doreen Haase, Laurent M Haegeli , Frank Hamann , Hein Heidbüchel , Gerhard Hindricks , Josef Kautzner , Karl-Heinz Kuck, Lluis Mont, G Andre Ng, Jerzy Rekosz, Norbert Schoen, Ulrich Schotten, Anna Suling, Jens Taggeselle, Sakis Themistoclakis, Eik Vettorazzi, Panos Vardas, Karl Wegscheider, Stephan Willems, Harry J G M Crijns, Günter Breithardt, EAST-AFNET 4 Trial Investigators.
- N Engl J Med. 2020 Aug 29. Online ahead of print.
