Existen pocos datos de la carga de reestenosis intrastent (RSI) en los Estados Unidos, así como en su presentación y estrategias de tratamiento apropiadas. El objetivo de este estudio es analizar las tendencias temporales, presentación clínica, estrategias de tratamiento y resultados intrahospitalarios de pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP) por una RIS en los Estados Unidos.
Este estudio es un análisis retrospectivo de los datos recogidos en el registro de Cateterismo Diagnóstico e Intervencionismo Coronario Percutáneo (CathPCI) del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR) entre 2009 y 2017. Del total de los pacientes sometidos de ICP, se identificaron aquellos en los que la ICP se realizó sobre lesiones RSI. Para la comparación de los resultados clínicos intrahospitalarios se utilizó un emparejamiento por índice de propensión.
De los 5.100.394 pacientes sometidos a ICP, el 10,6% fue por lesiones con RIS. Los pacientes con RIS sobre stents convencionales bajaron del 2,6% en 2009 al 0,9% en 2017 (p < 0,001) y sobre stents farmacoactivos aumentó de 5,4% en 2009 a 6,3% en 2017. Lo pacientes con ICP sobre RIS se presentaban en menor frecuencia con infarto agudo de miocardio sin elevación de ST (18,7% frente al 22,5%; p < 0,001) o con elevación de ST (9,5% frente al 15,7%; p < 0,001). En análisis por índice de propensión no se detectaron diferencias significativas entre pacientes con ICP sobre RSI o lesiones de novo en las complicaciones intrahospitalarias o duración de la hospitalización.
La RIS representa aproximadamente el 10% de todas las ICP y se trata más frecuentemente con otro stent. Aproximadamente el 25% de los pacientes se presentan con infarto agudo de miocardio. Los resultados clínicos de los pacientes con ICP sobre RIS son comparables a los de pacientes con ICP sobre lesiones de novo.
Comentario
El tratamiento percutáneo de las lesiones coronarias ha permitido reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes con cardiopatía isquémica. Una de las grandes desventajas del intervencionismo coronario percutáneo es la reestenosis. Desde la angioplastia con balón, la reestenosis ha ido descendiendo tras sucesivas mejoras en los dispositivos: desarrollo de stents metálicos y posteriormente farmacoactivos, polímeros biocompatibles... Sin embargo, la incidencia de reestenosis intrastent sigue siendo elevada y es uno de los grandes problemas del ICP, tanto en el impacto en la calidad de vida del paciente como en el elevado consumo de recursos sanitarios.
En este estudio se analizan los pacientes sometidos a ICP por reestenosis intrastent en los Estados Unidos desde 2009 a 2017, identificados en un registro nacional que comprende más de 5 millones de ICP de las que el 10,6% fueron realizadas sobre una reestenosis intrastent. Estos pacientes presentaban un peor perfil de riesgo cardiovascular (más hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia) y una mayor complejidad anatómica presentándose en aproximadamente un cuarto de las ocasiones con infarto agudo de miocardio.
A pesar del desarrollo de nuevas técnicas y dispositivos, la incidencia de RIS se mantuvo estable durante los 8 años del estudio, en torno a un 1% al año, disminuyendo en pacientes con stents convencionales (< 1%) y aumentando en pacientes con stents farmacoactivos (del 5,4% al 6,3%). Estos datos pueden parecer inesperados ya que podría pensarse que la introducción de los stents farmacoactivos debiera haber supuesto una reducción de las reestenosis, sin embargo, en este estudio se observa que los pacientes con RIS sobre stent farmacoactivo presentaron un mayor riesgo, con más proporción de diabetes mellitus y de enfermedad multivaso. Es decir, a pesar de que la utilización de stents farmacoactivos disminuye la incidencia reestenosis, la tendencia a implantarlos en pacientes con un mayor riesgo de RIS hace que la incidencia se mantenga estable. A pesar de esta mayor incidencia, sí se ha documentado que el tiempo hasta la reestenosis es mayor en los pacientes con stents farmacoactivos que en los portadores de stents metálicos.
La mayoría de las RIS se trataron con implante de stent farmacoactivo, aterectomía o angioplastia con balón, pero resulta llamativa la ausencia del tratamiento con balón liberador de fármaco, que se considera de elección en Europa, debido a que no está aprobado para su uso en los Estados Unidos. El editorial acompañante enfatiza esta situación y recomienda a las agencias reguladoras valorar la experiencia con el balón liberador de fármaco en Europa para el tratamiento de estas lesiones.
Aunque la RIS se considera como un proceso benigno, en este estudio se demuestra que hasta el 25% de los pacientes en los que se trató una RIS ingresaron por infarto agudo de miocardio con las implicaciones pronósticas que esto puede tener. Aunque es cierto que muchas de las reestenosis se presentan como angina estable o incluso como isquemia silente, la estenosis, junto a la neoaterosclerosis suponen un sustrato trombogénico. Aunque en este estudio no se dispuso de datos clínicos a largo plazo, sí se objetivó que las complicaciones intrahospitalarias y la duración del ingreso fueron similares a la de los pacientes con ICP sobre lesión de novo.
A pesar de las limitaciones propias de un registro observacional y de un análisis retrospectivo, este estudio nos da una buena imagen de la evolución de la reestenosis intrastent en los últimos años y confirma que es una complicación frecuente a la que nos seguiremos enfrentando en el futuro.
Referencia
Trends and Outcomes of Restenosis After Coronary Stent Implantation in the United States
- Issam D. Moussa, Divyanshu Mohananey, Jorge Saucedo, Gregg W. Stone, Robert W. Yeh, Kevin F. Kennedy, Ron Waksman, Paul Teirstein, Jeffrey W. Moses, Chuck Simonton.
- J Am Coll Cardiol. 2020 Sep, 76 (13) 1521-1531.
