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Estenosis aórtica grave y enfermedad renal: una pareja poco avenida

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La influencia de la enfermedad renal crónica (ERC) en la historia natural de la estenosis aórtica grave no está completamente dilucidada. Además, no se ha estudiado el efecto sobre la mortalidad del reemplazo valvular frente al tratamiento conservador en función del estadio de enfermedad renal.

En este trabajo se incluyeron 4.119 pacientes con estenosis aórtica grave que se clasificaron atendiendo a la función renal en cuatro grupos: sin enfermedad renal, ERC leve, ERC moderada y ERC grave. La supervivencia a los 5 años fue del 71 ± 1% para los pacientes sin ERC, del 62 ± 2% para aquellos con ERC leve, del 54 ± 3% en el caso de ERC moderada y del 34 ± 4% en aquellos pacientes con ERC grave (p < 0,001).

En el análisis multivariado, los pacientes con ERC moderada o grave tuvieron mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa (hazard ratio [HR]; intervalo de confianza [IC 95%] 1,36 [1,08-1,71]; p = 0,009 y HR [IC 95%] 2,16 [1,67-2,79]; p < 0,001, respectivamente) y de mortalidad cardiovascular (HR [IC 95%] 1,39 [1,03-1,88]; p = 0,031 y HR [IC 95%] 1,69 [1,18-2,41]; p = 0,004, respectivamente) que los pacientes sin ERC.

Pese a presentar síntomas con mayor frecuencia, los pacientes con ERC moderada y grave se sometieron en menor grado a sustitución valvular (p = 0,002 y p < 0,001 respectivamente). La sustitución valvular aórtica (ya fuese percutánea o quirúrgica) se asoció con una reducción marcada en la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad cardiovascular en comparación con el manejo conservador en cada grupo estudiado (p < 0,001).

Los autores concluyen:

  • Los pacientes con estenosis aórtica grave y ERC moderada-grave muestran un peor pronóstico y una menor derivación al tratamiento intervencionista de la valvulopatía.
  • La sustitución valvular se asocia con una reducción en la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa, independientemente del estadio de ERC.
  • Por tanto, la presencia de ERC no debería desalentarnos para considerar al paciente para un manejo intervencionista.

Comentario

La enfermedad renal crónica es una entidad que se encuentra asociada con una mayor calcificación cardiovascular y una mayor morbimortalidad. La estenosis aórtica, como ya conocemos, es la valvulopatía más prevalente y su incidencia está aumentando a la par que aumenta la edad de nuestros pacientes. Además, según estudios previos, la progresión de esta valvulopatía es más rápida en el subgrupo de pacientes con enfermedad renal crónica y esta asociación parece sugerir un peor pronóstico.

En este trabajo, los autores buscan establecer si la enfermedad renal crónica (en cada uno de sus diferentes estadios de presentación) se encuentra asociada con un peor pronóstico en los pacientes con estenosis aórtica grave y en qué medida el éxito en la supervivencia que aporta el tratamiento sustitutivo se ve atenuado por el pronóstico añadido de la enfermedad renal.

Para ello, se incluyeron 4.119 pacientes con estenosis aórtica grave de los cuales el 38% presentaban algún grado de enfermedad renal crónica. Se clasificaron a los pacientes en cuatro subgrupos: sin enfermedad renal (filtrado glomerular > 60 ml/min 1,73 m2), con enfermedad renal leve (FG 45-59 ml/min 1,73 m2), moderada (30-44 ml/min 1,73 m2) y grave (< 30 ml/min 1,73 m2) y se analizaron entre sí.

D. César Jiménez: "El tratamiento intervencionista (SVAo o TAVI) de la estenosis aórtica grave se asoció con una reducción de la mortalidad cardiovascular a los 5 años independientemente del grado de ERC". #BlogSEC Tuitéalo

El reemplazo valvular aórtico (ya fuese quirúrgico o percutáneo) se consideró solo si se realizó en los primeros 3 meses desde el diagnóstico de estenosis aórtica grave. La mayoría de los pacientes (el 74,8%) recibieron tratamiento invasivo de la estenosis aórtica, mayoritariamente tratamiento quirúrgico 82,2% frente al implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) 17,8%. El 3% del total de pacientes intervenidos fallecieron durante el periodo peri-intervención, de los cuales la mayoría pertenecían al grupo de ERC moderada-grave.

Merece la pena destacar que en cuanto a las características basales, el grupo de ERC grave tenía una mayor prevalencia de pacientes diabéticos, con antecedentes de cardiopatía isquémica y pero fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Consecuentemente, el riesgo quirúrgico fue más alto (Euroscore II promedio de 5 puntos)

En el análisis de resultados, no se encontraron diferencias en la mortalidad en los pacientes sin ERC o en grado leve y moderado. Sin embargo, en pacientes con ERC grave el tratamiento percutáneo (TAVI) se asoció con una menor mortalidad comparado con el tratamiento quirúrgico.

En cuanto a las limitaciones de este trabajo, es de esperar que el mayor riesgo quirúrgico del grupo de ERC grave influyese en una mayor actitud conservadora en estos pacientes. Por otro lado, no se evalúo la etiología de la enfermedad renal ni la eventual progresión de la misma durante el seguimiento de estos pacientes.

Dr. César Jiménez: "Los pacientes con ERC grave (FG < 30 ml/min) pese a tener estenosis aórticas más frecuentemente sintomáticas se someten en un menor grado al tto intervencionista. El TAVI aporta beneficios y seguridad a estos pacientes". #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Severe Aortic Stenosis and Chronic Kidney Disease: Outcomes and Impact of Aortic Valve Replacement

  • Yohann Bohbot, Alexandre Candellier, Momar Diouf, Dan Rusinaru, Alexandre Altes, Agnes Pasquet, Sylvestre Maréchaux, Jean-Louis Vanoverschelde, Christophe Tribouilloy.
  • J Am Heart Assoc. 2020;9:e017190. DOI: 10.1161/JAHA.120.017190.

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