Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa-2 (iSGLT2) son un nuevo grupo de fármacos hipoglucemiantes que han demostrado efectos beneficiosos a nivel cardiovascular en paciente con cardiopatía y diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Sin embargo, su eficacia y seguridad cuando se prescriben al alta hospitalaria es desconocida.
Bajo esta premisa los autores diseñaron un estudio de cohortes longitudinal, observacional y prospectivo en el que se incluyeron 104 pacientes consecutivos con diagnóstico de DM2 que fueron dados de alta hospitalaria en el servicio de cardiología entre abril de 2018 y febrero de 2019. Los pacientes fueron clasificados en función de la prescripción de iSGLT2 y se ajustaron por medio de propensity-score matching. Los objetivos de seguridad incluyeron la interrupción del tratamiento con fármacos hipoglucemiantes, el empeoramiento de la función renal, así como la hospitalización por descompensación renal, hepática o por causa metabólica. En cuanto a los objetivos de eficacia, se analizaron la mortalidad por todas las causas y de origen cardiovascular, reingreso de causa cardiovascular y un objetivo clínico combinado de mortalidad o reingreso de origen cardiovascular.
El periodo de seguimiento fue de 16 ± 2 meses. En el análisis de los resultados se observó que en cuanto a los objetivos de seguridad la tasa de incidencia de eventos fue similar entre el grupo de pacientes que recibían iSGLT2 y el grupo de no- iSGLT2. Sin embargo, en el análisis de eficacia el grupo de pacientes a tratamiento con iSGLT2 presentaban una menor tasa de eventos para el objetivo clínico combinado (18% frente al 42%; hazard ratio (HR) 0,35; p = 0,02), para la mortalidad por todas las causas (0% frente al 24%; HR 0,79; p = 0,001) y la mortalidad de origen cardiovascular (0% frente al 17%; HR 0,83; p = 0,005), sin diferencias estadísticamente significativas respecto a los reingresos de origen cardiovascular.
Los autores concluyen que la prescripción de iSGLT2 al alta de la hospitalización en pacientes con cardiopatía y diabetes mellitus tipo 2 es segura, bien tolerada y se asocia con una disminución de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas.
Comentario
La aparición de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa-2 ha constituido una auténtica revolución no solo en el manejo de la diabetes, sino también en el mundo de la cardiología. Los iSGLT2, inicialmente diseñados como hipoglucemiantes dirigidos al control glucémico en pacientes con DM2, han demostrado en sus estudios pivotales reducir los eventos renales y cardiovasculares, así como las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Estos efectos beneficiosos a nivel cardiovascular han llevado a que tanto las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología como las de la Asociación Americana de Diabetes recomienden su uso como agentes terapéuticos de primera línea en pacientes con DM2 y múltiples factores de riesgo para enfermedad ateroesclerótica o antecedentes de enfermedad cardiovascular. Sin embargo los diferentes ensayos clínicos de los fármacos de esta familia han sido realizados en pacientes con DM2 en una situación clínica estable, excluyendo pacientes en fase aguda, y no se dispone de datos sobre la eficacia y seguridad del empleo de iSGLT2 al alta hospitalaria.
Los autores abordan este nuevo escenario mediante el diseño de un estudio prospectivo observacional en el que demuestran que el empleo de iSGLT2 al alta hospitalaria es seguro y presenta un claro beneficio clínico.
Analizando los resultados cabe destacar la seguridad a nivel renal en el grupo de pacientes que recibían iSGLT2. Se observó únicamente empeoramiento de la función renal en un paciente que había iniciado al alta de forma sinérgica tratamiento con iSGLT2, inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de mineralocorticoides y que se pudo manejar de forma ambulatoria permitiendo la reintroducción del iSGLT2 tras la supresión de los otros fármacos nefrotóxicos. Hay que destacar que en el estudio se incluye un porcentaje relevante de pacientes con insuficiencia cardiaca y que recibían tratamiento diurético por lo que estos datos vienen a respaldar la seguridad renal de estos fármacos previamente demostrada en los estudios pivotales y en otros estudios más recientes en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca como el EMPA-RESPONSE-AHF.
En cuanto a los objetivos de eficacia, si bien el grupo de iSGLT2 mostró menor tasas de mortalidad respecto al grupo no-iSGLT2, estos resultados deben interpretarse con precaución, ya que el estudio no estaba diseñado ni potenciado para demostrar un efecto en los endpoints clínicos y el número de eventos observados es muy bajo. No obstante, los resultados van en consonancia con lo observado en los ensayos clínicos de los distintos fármacos y en varios metaanálisis posteriores por lo que sugieren que la prescripción de iSGLT2 iniciados al alta hospitalaria podría reducir la mortalidad en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular.
El estudio presenta varias limitaciones reconocidas por los propios autores entre las que destaca el limitado tamaño muestral y el tratarse de un estudio unicéntrico, por lo que se considera que los resultados deben ser tenidos en cuenta como un estudio piloto en términos de eficacia. Por otro lado, la prescripción de fármacos antidiabéticos al alta se basaba en el criterio clínico y a discreción del cardiólogo responsable sin existir por tanto aleatorización. Además, no existe un protocolo de prescripción al alta por lo que diferencias individuales en el tratamiento recibido podrían presentar influencias en los resultados observados.
Para concluir, podemos afirmar que la prescripción de iSGLT2 al alta hospitalaria en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular es segura, bien tolerada y se asocia a una disminución de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas en el seguimiento. Los resultados observados vienen a avalar los datos obtenidos con anterioridad sobre la eficacia y seguridad de estos fármacos en pacientes estables y abren un nuevo escenario en el empleo de los iSGLT2 que deberá ser refrendado por nuevos estudios aleatorizados.
Referencia
- José Rozado , Daniel García Iglesias, Miguel Soroa, Alejandro Junco-Vicente, Noemí Barja, Antonio Adeba, María Vigil-Escalera, Rut Alvarez, Francisco Torres Saura, Esmeralda Capín, Laura García, María Luisa Rodriguez, David Calvo, Cesar Moris, Elías Delgado and Jesús María de la Hera.
- J. Clin. Med. 2020, 9, 2600; doi:10.3390/jcm9082600.
