En el estudio ATPCI se evalúa si la trimetazidina, en pacientes en los que se ha llevado a cabo una revascularización exitosa, aporta un valor añadido al tratamiento antianginoso estándar.
Se trata de un ensayo clínico, doble ciego, controlado con placebo en el que participaron 365 centros de 27 países. Incluyó pacientes entre 21 y 85 años en los que se realizó una intervención coronaria percutánea (ICP) electiva por angina estable o urgente por síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST) en los 30 días previos a la aleatorización. Se realizó una aleatorización estratificada por país y tipo de angioplastia (electiva frente a urgente) con ratio 1:1 a recibir trimetazidina (35 mg cada 12 horas) o placebo. El objetivo primario fue un combinado de muerte cardiovascular, hospitalización por eventos cardiacos, angina recurrente o persistente que obliga a ajustes de fármacos antianginosos o a nueva coronariografía. Se realizó un análisis por intención de tratar y el seguimiento medio fue de 47,5 meses. Se siguieron a los pacientes en consulta al mes, 3 meses, 6 meses y cada 6 meses tras la ICP.
Se aleatorizaron un total de 6.007 pacientes (2.998 al grupo de trimetazidina y 3.009 al grupo de placebo) con un seguimiento medio de 47,5 meses. El endpoint principal ocurrió en 700 (23,3%) pacientes en el grupo de trimetazidina y 714 (23,7%) en el grupo de placebo, sin obtener diferencias estadísticamente significativas (hazard ratio (HR) 0,98; intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 0,88-1,09; p = 0,73). Tampoco hubo diferencias en el análisis por subgrupos.
Los investigadores concluyen que el uso de trimetazidina (en dosis de 35 mg cada 12 horas) en pacientes con tratamiento antianginoso óptimo, tras ICP exitosa, no influye en el pronóstico ni en los episodios de angina.
Comentario
La trimetazidina es un fármaco antianginoso que se diferencia del resto en que tiene un perfil hemodinámicamente neutro. Actúa como modulador metabólico mitocondrial, mejorando la eficacia energética en el miocardio isquémico. Se encuentra comercializado en 2 posologías distintas: 20 mg cada 8 horas o 35 mg cada 12 horas.
La guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos1 respalda su uso como fármaco de 2ª línea (clase de recomendación IIa, nivel de evidencia B) en aquellos pacientes cuyos síntomas anginosos no se controlan y no toleran otro tipo de fármacos por tendencia a la hipotensión. Postula además que en sujetos con frecuencia cardiaca baja y presión arterial baja, se puede considerar la administración de trimetazidina como fármaco de 1ª línea (clase de recomendación IIb, nivel de evidencia B).
En este contexto, los autores diseñaron este ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. El estudio excluyó a pacientes con síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST), a aquellos pacientes tratados con ranolazina y a los que sufrieron complicaciones periprocedimiento, lo que traduce que todos los pacientes analizados se sometieron a angioplastias consideradas exitosas. Los pacientes incluidos estaban siendo tratados según las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Más del 80% tomaban betabloqueantes, más del 25% calcio antagonistas y más del 10% nitratos de acción prolongada.
Las características basales se distribuyeron de forma uniforme en ambos grupos. Destaca que más de la mitad solo tenían un vaso enfermo, la gran mayoría (más del 80%) presentan fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada y el 60% de las angioplastias fueron electivas.
En cuanto al endpoint principal, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes tratados por trimetazidina y los tratados con placebo. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en los objetivos secundarios ni en el análisis por subgrupos. En cuanto a los objetivos de seguridad cabe destacar el aumento estadístico de parkinson inducido por fármacos y las alucinaciones en el grupo tratado con trimetazidina, sin embargo son diferencias clínicamente irrelevantes por el bajo número de pacientes con estos efectos.
En cuanto a las limitaciones de este estudio destaca que incluye pacientes jóvenes, en más del 50% con un solo vaso enfermo, con revascularización exitosa, la mayoría con FEVI conservada y más del 60% de las angioplastias fueron electivas. Es decir, incluye pacientes con buen pronóstico, estables, y que probablemente tengan una baja incidencia de angina posprocedimiento (dato que no se tiene en cuenta en este estudio). Por lo tanto, la selección de pacientes es la principal limitación del estudio ya que la trimetazidina, según las guías de practica clínica, es un fármaco indicado de 2ª, 3ª o 4ª línea para aquellos pacientes en los que no se controlan los síntomas de angina. Esto está en contraposición con el estudio RIVER-PCI2 que compara ranolazina frente a placebo, que incluía pacientes con revascularización incompleta y por lo tanto, pacientes con mayor probabilidad de presentar síntomas de angina. Los autores comentan que la baja tasa de eventos hizo que se prolongara el tiempo de seguimiento. Esta tasa de eventos puede estar justificada por las características de buen pronóstico, ya comentadas previamente, que presentaban los pacientes incluidos.
En conclusión, este estudio muestra que en pacientes con angina estable o SCASEST, tras revascularización exitosa, la trimetazidina no aporta un valor añadido al tratamiento antianginoso.
Referencia
- Roberto Ferrari, Ian Ford, Kim Fox, Jean Pascal Challeton, Anne Correges, Michal Tendera, Petr Widimský, Nicolas Danchin, on behalf of the ATPCI investigators.
- Lancet 2020; 396: 830–38.
Bibliografía
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407–77
- Weisz G, Généreux P, Iñiguez A, et al. Ranolazine in patients with incomplete revascularisation after percutaneous coronary intervention (RIVER-PCI): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2016; 387: 136–45.
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