Los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva son personas con alto riesgo de tener eventos cardiovasculares. Sin embargo, todavía no está claro si este aumento de riesgo se debe a tener lesiones obstructivas o a que son pacientes con alta carga de arterioesclerosis coronaria.
Los autores de este trabajo evaluaron si la presencia de lesiones obstructivas en las arterias coronarias tiene una capacidad superior para predecir nuevos eventos cardiovasculares con respecto a la carga total de placa calcificada medida con el score de calcio coronario. Para ello estudiaron los datos de 23.759 pacientes del Western Denmark Heart Registry en los que se solicitó una tomografía computarizada (TC) cardiaca por sospecha de enfermedad coronaria. Analizaron el riesgo que tuvieron de presentar un evento cardiovascular (muerte de cualquier causa, infarto no fatal o accidente cerebrovascular) y estudiaron su relación con la carga de placa calcificada y el número de vasos con enfermedad obstructiva.
En un seguimiento con una duración mediana de 4,3 años, 1.054 pacientes presentaron un evento cardiovascular. La tasa de eventos aumentó de forma gradual tanto con puntuaciones de score calcio más altas como con el número de vasos con enfermedad obstructiva. Para las puntuaciones de calcio, el riesgo de eventos varió entre 6.2 por 1.000 personas-año (1.000 PA) en pacientes con score calcio 0 a 42,3 por 1.000 PA en pacientes con score calcio superior a 1.000. Para el numero de vasos con estenosis el riesgo varió de 6,1 por 1.000 PA en pacientes sin enfermedad obstructiva a 34,7 por 1.000 PA en pacientes con enfermedad de tres vasos. Cuando los pacientes se estratificaron en 5 grupos en función de la puntuación de calcio coronario (0, 1 a 99, 100 a 399, 400 a 1.000 y > 1.000), la presencia de enfermedad coronaria obstructiva no se asoció con un mayor de presentar eventos coronarios.
Los datos sugieren por tanto que es la carga de placa y no la presencia de estenosis el principal predictor del riesgo de eventos cardiovasculares ya que, a igual carga de placa calcificada, el riesgo de eventos es similar haya enfermedad coronaria obstructiva o no.
Comentario
La enfermedad coronaria crónica es uno de nuestros principales problemas clínicos. Sabemos que es una enfermedad que aparece y se desarrolla de forma lenta hasta que el acúmulo de placa provoca enfermedad obstructiva y síntomas o hasta que una placa se complica y produce un síndrome coronario agudo. En nuestra práctica clínica habitual, diagnosticamos enfermedad coronaria cuando encontramos lesiones coronarias obstructivas o un test de isquemia positivo. Estos pacientes pasan inmediatamente a ser considerados de alto riesgo y, por tanto, candidatos a medidas de prevención secundaria agresivas asociadas o no a revascularización. Por el contrario, los pacientes con pruebas negativas pasan a ser considerados pacientes de bajo riesgo que no necesitan de un manejo especial
El desarrollo de la TC cardiaca nos ha dado una herramienta para valorar de forma no invasiva las arterias coronarias. Aunque inicialmente pusimos nuestro interés en su capacidad de detectar enfermedad coronaria obstructiva en comparación con la coronariografía convencional, cada vez tenemos más datos que sugieren que otra utilidad importante es la detección y cuantificación de la enfermedad coronaria no obstructiva, es decir, la detección y cuantificación de la carga de placa coronaria.
Este trabajo es un nuevo ejemplo de la utilidad del análisis de grandes bases de datos en investigación médica. El análisis de los registros médicos en la región del oeste de Dinamarca permitió identificar un numero espectacular de 23.759 pacientes en los que se realiza una TC cardiaca por sospecha de enfermedad coronaria y obtener datos de su evolución clínica. El estudio compara directamente el valor pronóstico de la presencia de lesiones obstructivas coronarias con el de la carga de placa calcificada medida con el score de calcio coronario. Como ya sabíamos, el pronóstico de los pacientes tiene relación con la cantidad de placa y con la presencia y extensión de las lesiones obstructivas. Sin embargo, a igual cantidad de placa la presencia de lesiones obstructivas no tiene impacto en la evolución de los pacientes, lo que sugiere que la carga de placa es el principal predictor pronóstico.
Este resultado está en la misma línea de múltiples estudios clínicos e histológicos que han demostrado que la mayoría de las placas que causan un evento coronario son placas no obstructivas. Dicho de otro modo, las placas obstructivas son placas de alto riesgo, pero como en el árbol coronario del paciente hay muchísimas más placas no obstructivas, en realidad son las que van a causar la mayoría de los eventos en el futuro. La idea de que tratar las placas obstructivas es solo una parte del problema podría ser lo que explique que los estudios que han valorado el beneficio pronóstico de la revascularización en la enfermedad coronaria crónica, como el reciente ISCHEMIA, hayan tenido un resultado negativo. Y la idea de que la mayor parte del trabajo es actuar de forma global y agresiva frente a la arterioesclerosis coronaria sería lo que explicaría que los resultados del SCOT-HEART apunten a que las medidas de prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria no obstructiva se asocien a un menor riesgo de eventos en el seguimiento.
Los resultados de este estudio desafían uno de nuestros conceptos clínicos clásicos, que divide a los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria en pacientes con enfermedad obstructiva y no obstructiva. En realidad, entre el blanco y el negro existe toda una gama de grises, que en este caso serían la presencia y la extensión de placa no obstructiva que también tiene un impacto crucial en el pronóstico. Centrarnos solo en los pacientes con enfermedad obstructiva hace que perdamos la oportunidad de identificar otros pacientes de alto riesgo que también podrían ser candidatos para recibir tratamiento de protección.
Los resultados también apoyan el uso de la TC como primera prueba en la valoración de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria porque permite evaluar de forma precisa la presencia y extensión de la enfermedad e individualizar las medidas de prevención en función de la situación del paciente.
Todavía hay pocos datos clínicos reales del posible impacto del manejo de los pacientes basado en la demostración de placa no obstructiva en la TC cardiaca. Muy recientemente se han desarrollado programas que permiten medir de forma precisa y fiable la carga de placa no calcificada y hay datos preliminares que sugieren que tal vez sea el mejor predictor pronóstico de todos. La carga de placa es un tema de investigación clínica muy activo y del que seguramente oiremos muchas cosas en el futuro.
Referencia
Impact of Plaque Burden Versus Stenosis on Ischemic Events in Patients With Coronary Atherosclerosis
- Martin Bødtker Mortensen, Omar Dzaye, Flemming Hald Steffensen, Hans Erik Bøtker, Jesper Møller Jensen, Niels Peter Rønnow Sand, Kristian Hay Kragholm, Henrik Toft Sørensen, Jonathon Leipsic, Michael Mæng, Michael J. Blaha, and Bjarne Linde Nørgaard
- J Am Coll Cardiol. 2020 Dec, 76 (24) 2803–2813.
