Estudio que tuvo como objetivo principal examinar la prevalencia y el tipo de apnea del sueño (obstructiva frente a central) entre los pacientes con fibrilación auricular (FA), así como la proporción de pacientes con apnea del sueño no diagnosticada, y el impacto de su diagnóstico en la iniciación y adherencia a terapias adecuadas.
Se trata de un estudio prospectivo realizado en dos hospitales terciarios estadounidenses, en el que se incluyen 188 pacientes consecutivos (edad 62 ± 11,4 años; 65,4% varones; FEVI media 56,5 ± 9,9%; 15,9% con diagnóstico de insuficiencia cardiaca) con FA paroxística (45,7% pacientes) o persistente sintomática que fueron programados para un procedimiento de ablación electiva sin antecedentes de apnea del sueño.
Completaron un cuestionario de apnea del sueño conocido como STOP-BANG que asigna 1 punto a la presencia de cada uno de los siguientes síntomas y/o signos: ronquidos (S); cansancio, fatiga o somnolencia durante el día (T); apnea durante el sueño (O); hipertensión (P); índice de masa corporal (IMC) > 35 kg/m2 (B); edad > 50 años (A); circunferencia del cuello > 40 cm (N); y sexo masculino (G). Una puntuación STOP-BANG ≥ 3 se considera positiva (sensibilidad del 93% y del 100% para detectar apnea obstructiva del sueño moderada y grave; AHI ≥ 15 y ≥ 30, respectivamente).
Además, los participantes se sometieron a una prueba domiciliaria de apnea del sueño, para lo cual se empleó un HSAT o Home Sleep Apnea Test (WatchPAT, Itamar Medical Ltd., Israel), dispositivo que se coloca en el antebrazo del paciente de forma similar a un reloj de pulsera, y con un sensor de dedo que registra una señal de tonometría arterial periférica continua sin atenuación desde el dedo índice que analiza los cambios pulsátiles en el volumen arterial.
La variable principal de este estudio fue determinar la prevalencia de HSAT positivo en pacientes con FA sintomática remitidos a ablación con catéter. La variable secundaria fue examinar el valor predictivo del cuestionario de apnea del sueño STOP-BANG, así como los síntomas comunes de la apnea del sueño para su detección. En aquellos pacientes con un estudio positivo del sueño, se analizó el número de pacientes que iniciaron terapias CPAP y la proporción de pacientes que permanecieron adheridos a estas terapias al final de los análisis de datos (seguimiento ≥ 2 años). Estos fueron los principales resultados:
- Las pruebas domiciliarias de apnea del sueño fueron positivas (HSAT +) en el 82,4% de los pacientes (155 de 188 pacientes), mediana de índice apnea-hipoapnea de 13,5; hallazgos más presentes en personas mayores (64,2 ± 9,4 años frente a 51,5 ± 1,8; p < 0,0001), con un IMC más alto (29,8 ± 5,5 frente a 26,5 ± 4,6; p = 0,002), hipertensos (63,2% frente a 42,4%; p = 0,03), y con un cuestionario STOP-BANG positivo (odds ratio [OR] 3,20; intervalo de confianza del 95%: 1,44-7,12; p = 0,0004).
- El 82% tenía un componente obstructivo predominante (127 de los 155 positivos), y el 18% un componente central de grado leve a moderado (15,2 ± 7,4%).
- De estos pacientes recién diagnosticados con apnea del sueño, el 45,1% tenía apnea leve, un 31,6% de grado moderado y grave un 23,3%.
- La sensibilidad y especificidad del cuestionario STOP-BANG fue del 81,2% y del 42,4%, respectivamente. Los valores predictivos positivos y negativos fueron del 86,8% y el 32,6%, respectivamente.
- En un análisis multivariado, el cuestionario STOP-BANG tiene un valor predictivo limitado en pacientes con FA.
- Se recomendó el tratamiento con CPAP (continuous positive airway pressure) a los 85 pacientes con apnea moderada o grave, de los cuales 73 pacientes comenzaron la terapia (86%), y después de un periodo medio de seguimiento de 21 ± 6,2 meses, 68 de estos 73 pacientes continuaron con CPAP.
- En 15 de 28 pacientes con un componente central de apnea (53,6%), también se inició el tratamiento con acetazolamida. En estos pacientes, 7 de 15 (46,7%) continuó esta terapia al finalizar el periodo de seguimiento.
Con estos resultados, los autores concluyen indicando que la apnea del sueño es muy frecuente en pacientes con FA que se derivan para ablación, con una gran proporción no diagnosticada debido al valor predictivo limitado de los síntomas comunes en esta población. La detección de apnea del sueño dio lugar a una alta tasa de adherencia a largo plazo a la terapia con CPAP. La edad y el IMC son los únicos factores de riesgo independientes para la apnea del sueño en pacientes con FA.
Comentario
La relación entre estas dos entidades ha sido analizada en numerosos trabajos publicados en los últimos años. El síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) está realmente infradiagnosticado, así la prevalencia de la apnea obstructiva del sueño se estima, de manera conservadora, en un 3% entre las mujeres y un 10% entre los hombres de 30 a 49 años y un 9% entre las mujeres y un 17% entre los hombres de 50 a 70 años, incluidos unos 24 millones de personas en los Estados Unidos que no han recibido un diagnóstico. No debemos olvidar que el SAHS está asociado a una elevada morbimortalidad de causa cardiovascular, y que aproximadamente dos tercios de sujetos con FA pueden asociar SAHS, y compartiendo muchos factores de riesgo. Por ello, los cardiólogos deberíamos familiarizarnos más con esta patología e involucrarnos en su diagnóstico y seguimiento. El índice de apnea-hipopnea (IAH) es el principal parámetro para diagnosticar y cuantificar la gravedad del SAHS (número de obstrucciones totales o parciales de la vía aérea por hora de sueño). Se considera que las personas con un IAH de 5 a 15 tendrían una afectación leve, un IAH entre 16 a 30 de grado moderado, y grave con un IAH ≥ 30.
Diferentes estudios observacionales sugieren que la apnea obstructiva del sueño (AOS) es un factor de riesgo modificable para la FA recurrente, ya que el tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) puede reducir la incidencia de recurrencia de FA después de la cardioversión o ablación, y datos recientes sugieren que los pacientes con AOS tienen una mayor incidencia de focos no localizados en las venas pulmonares, y la ablación de estos focos reduciría el riesgo de recurrencia de la FA en comparación con ablación aislada de venas pulmonares.
Este trabajo concuerda con otros previos, demostrándose que la apnea del sueño es muy frecuente en pacientes con FA remitidos a ablación: 8 de cada 10 tuvieron un estudio positivo, y el 55% era de grado moderado-grave. Es fundamental convencer al paciente a una terapia con CPAP y obtener una alta adherencia a la misma. La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) se considera el tratamiento de primera línea para la apnea obstructiva del sueño sintomática o de moderada a grave.
Hay que destacar el empleo en este estudio de un HSAT o Home Sleep Apnea Test (pruebas de sueño a domicilio). Este HSAT, a través de un algoritmo validado, analiza automáticamente la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno para identificar eventos respiratorios. Emplea patrones de señal específicos a través de un dedo, y proporciona el índice de apnea-hipopnea (IAH o AHI: apnea-hypopnea index) y el índice de disturbios respiratorios (RDI: respiratory disturbance index). Obtiene una señal de tonometría arterial periférica desde la punta del dedo grabando los cambios pulsátiles arteriales de los mismos, de tal modo que este sistema refleja la activación del sistema nervioso simpático, consecuencia de cualquier episodio de apnea. Este aumento en la activación simpática condiciona vasoconstricción periférica y la tonometría arterial periférica mide los cambios de volumen del pulso arterial en el dedo como resultado de la vasoconstricción y vasodilatación.
Cabe recalcar que los típicos síntomas de la apnea del sueño (ronquidos, aumento de la somnolencia diurna, sueño no reparador, nocturia) no fueron predictivos de una prueba positiva de apnea del sueño, y un cuestionario STOP-BANG fue predictivo en un análisis univariado, pero no en un análisis multivariado, que demostró que únicamente la edad y el IMC fueron significativos de apnea moderada o grave, con lo que podemos decir que la obesidad es el factor de riesgo más importante para la apnea obstructiva del sueño. Así, la apnea obstructiva del sueño está presente en más del 40% de las personas con un IMC superior a 30 y en el 60% de las personas con síndrome metabólico.
Para finalizar hay que subrayar que la apnea del sueño es extremadamente frecuente en pacientes con FA, la mayoría de los cuales no están diagnosticados. No debemos confiar en el empleo de cuestionarios específicos para la detección de la apnea del sueño en pacientes con FA. Debemos insistir en recomendadas del estilo de vida, esencialmente la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad, la evitación de medicamentos y sustancias que promuevan la relajación de las vías respiratorias superiores (por ejemplo, el alcohol y las benzodiacepinas), y enfatizar que los cardiólogos debemos tener un papel esencial en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con apnea del sueño, altamente asociada a enfermedades cardiovasculares, con un gran impacto social y laboral, ya que se trata de una patología multidisciplinar, donde tenemos un papel más esencial del que pensamos tener.
Referencia
Prevalence of Undiagnosed Sleep Apnea in Patients With Atrial Fibrillation and its Impact on Therapy
- Shapira-Daniels A, Mohanty S, Contreras-Valdes FM, Tieu H, Thomas RJ, Natale A, Anter E.
- J Am Coll Cardiol Clin Electrophysiol 2020 Nov, 6 (12) 1499–1506
