Los avances terapéuticos han redefinido las opciones para modificar la historia natural de la enfermedad con una amplia gama de terapias médicas, dispositivos y estrategias de atención.
El propósito de esta actualización es complementar el documento de consenso de 2017 con datos de estudios recientes y continuar brindando una guía práctica y breve para el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (IC-FEr).
Se mantiene la estrategia de 10 puntos como en el documento previo. Los principales puntos de la actualización son:
Cómo iniciar, agregar o cambiar terapias a nuevos tratamientos dirigidos por guías y basados en evidencia para la IC-FEr
Destaca el resumen de la evidencia y la preferencia por el uso del inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) sobre el inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)/ antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II), como tratamiento de base de la IC-FEr. Siendo el ARNI junto al betabloqueante la terapia de inicio de elección en todo paciente con IC-FEr, independientemente que sea un paciente de novo o crónico.
Cómo lograr una terapia óptima con múltiples fármacos para la IC
Con un objetivo claro como es la cuádruple terapia (ARNI y betabloqueante, junto a antagonista del receptor de mineralocorticoides e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 [iSGLT2]) de la manera más rápida que el paciente tolere. Deja claro que es preferible tratar al paciente con los cuatro fármacos con dosis no máxima, que retrasar el inicio de alguno de ellos hasta alcanzar la dosis máxima del tratamiento previamente pautado.
Se hace una extensa revisión del papel de los iSGLT2 en la IC-FEr a la luz de los datos de los estudios DAPA-HF y EMPEROR-Reduced, y cómo dapagliflozina hasta una tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) de 30 ml/min/1,73 m2 y empagliflozina hasta 20 ml/min/1,73 m2 deben ser considerados en la reducción de la mortalidad cardiovascular y la hospitalización por IC, siendo añadidos como parte del tratamiento de la IC-FEr en pacientes que ya están recibiendo betabloqueantes, ARNI/IECA/ARA-II y antagonistas de la aldosterona.
Otro punto muy “clínico” que se comenta es cómo la función renal puede empeorar hasta un 30% con el inicio de IECA/ARA-II/ARNI o iSGLT2, pero ese descenso en la función renal inicial no predice un empeoramiento a medio plazo. Por otra parte, en la estrategia de optimización, se abre la puerta a la telemedicina en la situación de pandemia actual, para mejorar la optimización del tratamiento. La reevaluación de la FEVI se debe realizar a los 3 o 6 meses tras alcanzar la dosis máxima tolerada de los fármacos, siendo especialmente importante la reevaluación precoz al finalizar el primer trimestre en aquellos pacientes con alto riesgo de muerte súbita (paciente isquémico, FEVI basal < 30%, ectopia ventricular…)
Cuándo derivar a un especialista en IC
Mantiene el acrónimo I-NEED-HELP para definir a los pacientes que deben ser referidos a la unidad/equipo de IC, donde se incluye la persistencia de síntomas, eventos clínicos adversos y pacientes con riesgo de progresión de la enfermedad.
Cómo abordar los desafíos de la coordinación de la atención en IC
Establece la figura capital del “equipo de IC”: grupo interprofesional multidisciplinar de médicos y enfermería especializada (p. ej., atención primaria, endocrinólogos, cardiólogos, farmacéuticos, enfermeras, profesionales de práctica avanzada, dietistas) que deben de considerar las terapias de forma colectiva. Todos los enfoques para el manejo de la IC-FEr deben estar centrados en el paciente, utilizar la toma de decisiones compartida e involucrar la comunicación entre disciplinas, especialmente con atención primaria.
Otros puntos de especial interés que tratan en el documento son la mejora en la adherencia a la medicación y el acceso a dicha medicación. El tratamiento de poblaciones específicas como los pacientes ancianos y pacientes frágiles, el tratamiento de comorbilidades o los cuidados paliativos.
Por último, en el apartado de la gestión de la creciente complejidad del tratamiento de la IC, nos dan una serie de reglas básicas:
- Asegurar el tratamiento “fundacional” de la IC-FEr en todos los pacientes, es decir: ARNI, betabloqueante, antagonista de la aldosterona e iSGLT2.
- Alcanzar la dosis objetivo se asocia a mejores resultados. La titulación debe ocurrir incluso si el paciente parece estable o sus síntomas y/o FEVI mejoran.
- No retrasar el inicio del tratamiento médico.
- Considerar las limitaciones sociales económicas que puedan dificultar el tratamiento con la cuádruple terapia.
- Manejar y monitorizar la congestión de nuestros pacientes, incluso podemos considerar dispositivos invasivos para la monitorización de nuestros pacientes.
- Al manejar la intolerancia o los efectos secundarios:
- En caso de hiperpotasemia o empeoramiento de la función renal: en caso de TFGe < 30 ml/min/1,73 m2, reducir dosis de ARNI e interrumpir antialdosterónico.
- En caso de hipotensión sintomática: reevaluar el resto del tratamiento médico del paciente.
- Cómo gestionar la creciente complejidad de la IC. Después de excluir otras causas de hipotensión, utilizar las dosis mejor toleradas, aceptando que existen menos datos sobre el impacto de dosis más bajas en el manejo de la IC. En caso de hipotensión persistente, se debe considerar la posibilidad de derivar a un especialista en IC avanzada.
- Plantear el implante de desfibrilador automático implantable (DAI) en prevención primaria después del uso constante de dosis óptimas de todos tratamientos durante al menos 3 a 6 meses, seguido de una reevaluación de la FEVI.
- Valorar la reparación transcatéter de la válvula mitral en pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral crónica moderada o grave a pesar de las dosis óptimas de todos los tratamientos.
- La toma de decisiones compartida ayudará a los pacientes y al equipo de atención médica a alcanzar el mejor plan de tratamiento para cada paciente.
- La atención en equipo es fundamental para optimizar el guideline-directed medical therapy (GDMT) y puede incluir visitas de seguimiento frecuentes, monitorización remota, y visitas virtuales.
Comentario
El manejo de la IC-FEr, con todas las novedades presentadas en los últimos años, obliga a una actualización constante. Este documento de expertos del American College of Cardiology (ACC), resume de manera inmejorable la evidencia existente en 2021, con varios puntos clave, como el uso de ARNI como primera opción junto a los betabloqueantes, la entrada de dapagliflozina y empagliflozina como tratamiento de la IC, independiente del status glucémico del paciente. Hemos de asegurar en nuestro sistema sanitario, que todo paciente con IC-FEr es tratado con los cuatro fármacos que permiten modificar el pronóstico de la enfermedad (ARNI, betabloqueante, antagonista mineralcorticoide e iSGLT2) mediante un trabajo multidisciplinar, donde la atención primaria debe jugar un papel también protagonista. Además, el documento aporta claves prácticas para el día a día, como en el manejo de comorbilidades, efectos secundarios o valoración de implante de dispositivos.
Referencia
- Writing Committee, Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, Breathett K, Butler J, Davis LL, Fonarow GC, Ibrahim NE, Lindenfeld J, Masoudi FA, Motiwala SR, Oliveros E, Patterson JH, Walsh MN, Wasserman A, Yancy CW, Youmans QR.
- J Am Coll Cardiol. 2021 Jan 4:S0735-1097(20)37867-0.
