La insuficiencia tricuspídea es una lesión valvular frecuente y con consecuencias importantes en la evolución de los pacientes. La cirugía de reparación aislada de la válvula tricúspide tiene un riesgo de mortalidad elevado (estimado en 8%-10%) y en muchos pacientes no se considera posible o apropiada. Por esta razón, hay mucho interés en el desarrollo de sistemas de tratamiento percutáneo que puedan ofrecer una alternativa eficaz.
En este trabajo se publican los resultados al año de evolución de la reparación transcatéter de la válvula tricúspide con el sistema TriClip en el ensayo TRILUMINATE, un estudio prospectivo y multicéntrico en el que se incluyeron 85 pacientes con insuficiencia tricuspídea sintomática moderada o grave y con anatomía favorable de la válvula para el implante del dispositivo.
Al año de evolución, la gravedad de la insuficiencia tricuspídea se redujo a moderada o menos en un 71% de los sujetos en comparación con el 8% antes del implante. Los pacientes tuvieron una mejoría clínica significativa, valorada con la clase funcional NYHA (los pacientes en clase I-II pasaron del 31% al 83%), con la prueba de la marcha de 6 minutos (pasaron de 272,3 15,6 a 303,2 15,6 metros) y con el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) (mejora de 20 2,61 puntos). También se apreció una mejoría significativa del remodelado del ventrículo derecho con mejoría del tamaño y de la función. La tasa global de mortalidad y eventos adversos importantes fue del 7,1% al año.
Los datos sugieren que la reparación transcatéter de la válvula tricúspide con el dispositivo TriClip es eficaz en segura y eficaz. La reparación es duradera ya que consigue reducir la insuficiencia tricuspídea al año de evolución y se asocia con un beneficio clínico sostenido en una población frágil y de alto riesgo quirúrgico.
Comentario
No cabe duda de que la insuficiencia tricuspídea es un problema clínico importante. Por una parte, es una lesión valvular que afecta de forma importante a la calidad de vida y al pronóstico de los pacientes. Por otra, los pacientes suelen ser complejos, muchas veces con una o varias cirugías previas de lesiones del lado izquierdo del corazón y con hipertensión pulmonar. Finalmente, las opciones de tratamiento quirúrgico están limitadas ya que la cirugía se asocia a un riesgo de mortalidad elevado. Al final nos encontramos con un paciente delicado en el que nuestras opciones prácticas se reducen básicamente al uso de diuréticos para intentar reducir la congestión sistémica.
Por tanto, existe mucho interés en el desarrollo de una opción de tratamiento transcatéter que permita corregir o al menos reducir la gravedad de la insuficiencia tricuspídea. La “válvula olvidada” se ha convertido en la protagonista de un campo de investigación fascinante. Simplemente por poner un ejemplo, en el número de diciembre de 2020 de JACC imaging se incluye una revisión de las opciones de tratamiento de la tricúspide con nada menos de ¡51 páginas! La lista de dispositivos en desarrollo crece mes a mes e incluye sistemas basados en el remodelado del anillo, la restauración de la coaptación de los velos, el reemplazo de toda la válvula o la colocación heterotópica de válvulas en las venas cavas.
El sistema TriClip es la adaptación del más que famoso MitraClip de la insuficiencia mitral a la válvula tricúspide y probablemente el dispositivo con el que se tiene más experiencia. Básicamente es un clip que se engancha al borde de dos de los velos que quedan unidos incrementando su superficie de coaptación lo que reduce el tamaño del orificio regurgitante. La técnica de implante en muchos casos se basa en cerrar la comisura entre los velos anterior y septal. Para ello se coloca un primer clip cerca de la comisura, donde los velos están más cercanos y es más fácil engancharlos, y se progresa colocando nuevos clips hacia el centro de la válvula según sea necesario, como si se estuviera cerrando la comisura con una cremallera.
El estudio TRILUMINATE es la prueba de concepto de la utilidad del dispositivo TriClip. Se habían publicado buenos resultados del implante, con reducción de al menos un grado de la insuficiencia tricuspídea en un 86% de los pacientes y buenos resultados a los 6 meses de evolución, con mejoría de los síntomas y de la clase funcional. En este trabajo se amplia el seguimiento de los pacientes al año de evolución. Los resultados de nuevo son positivos, ya que se mantiene la reducción de la gravedad de la insuficiencia tricuspídea, se revierte el remodelado adverso ventricular y persiste la mejoría clínica de los pacientes.
No cabe duda de que todavía queda mucho por caminar. No sabemos cuál será la evolución a largo plazo de los pacientes. Como nos pasa con la mitral, tampoco sabemos si tratar solo los velos sin tocar el anillo de la válvula es suficiente. Pero con estos datos está claro que la opción de tratar de forma percutánea la insuficiencia tricuspídea puede convertirse en una opción real en un número cada vez mayor de pacientes.
Referencia
Transcatheter edge-to-edge repair for treatment of tricuspid regurgitation
- Philipp Lurz, Ralph Stephan von Bardeleben, Marcel Weber, Marta Sitges, Paul Sorajja, Jörg Hausleiter, Paolo Denti, Jean-Noël Trochu, Michael Nabauer, Gilbert H.L. Tang, Patric Biaggi, Shih-Wa Ying, Phillip M. Trusty, Abdellaziz Dahou, Rebecca T. Hahn, Georg Nickenig, on behalf of the TRILUMINATE Investigators.
- J Am Coll Cardiol. 2021 Jan, 77 (3) 229–239.
