Los niveles elevados de colesterol LDL constituyen uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes en la población general, también en los pacientes de mayor edad. Las guías de práctica clínica recomiendan que los pacientes mayores con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida sigan las mimas pautas y objetivos en términos de reducción de los niveles de colesterol LDL que los pacientes de menor edad, si bien es frecuente que el control lipídico en pacientes mayores sea inadecuado.
En este trabajo se aborda la evidencia disponible en términos de beneficio pronóstico derivado de la reducción de los niveles de colesterol LDL en pacientes ≥ 75 años.
Gencer et al, realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de trabajos publicados en los últimos 5 años, incluyendo ensayos clínicos centrados en eventos cardiovasculares y basados en el uso de tratamientos hipolipemiantes recomendados por las guías americanas de 2018, con una mediana de seguimiento de al menos 2 años, y en los que hubiera datos de pacientes mayores (≥ 75 años). Se excluyeron estudios que incluyeran únicamente pacientes con insuficiencia cardiaca o en diálisis. Se estudiaron los eventos vasculares mayores (combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio u otra causa de síndrome coronario agudo, ictus, o revascularización coronaria), por cada reducción de 1 mmol/l en los niveles plasmáticos de colesterol LDL.
Este estudio incluyó finalmente más de 21.000 pacientes ≥ 75 años, la mayor parte en prevención secundaria, de los cuales el 54,7% procedía de estudios con estatinas, el 28,9% de estudios con ezetimiba, y el 16,4% de estudios con inhibidores de la PCSK9 (iPCSK9). La mediana de seguimiento fue de entre 2,2 y 6 años. Los autores observaron que la reducción de niveles de colesterol LDL se asoció con una reducción de los eventos vasculares mayores, de hasta un 26% por cada reducción de 1 mmol/l de colesterol LDL (riesgo relativo [RR] 0,74; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,61-0,89; p = 0,0019), sin diferencias estadísticas en comparación con la reducción del riesgo que presentaron los pacientes < 75 años. Además, la reducción de riesgos en pacientes mayores no fue estadísticamente distinta entre tratamientos que incluyeran o no estatinas (p interacción = 0,64). Del mismo modo, cada uno de los componentes del endpoint combinado se redujo de forma significativa en pacientes ≥ 75 años al reducir los niveles de colesterol LDL, incluyendo muerte cardiovascular (0,85 [0,74-0,98]), infarto de miocardio (0,80 [0,71-0,90]), ictus (0,73 [0,61-0,87]), y revascularización coronaria (0,80 [0,66-0,96]).
Los autores concluyen que en pacientes ≥ 75 años, el tratamiento hipolipemiante es seguro, y tan efectivo como en pacientes de menor edad a la hora de reducir eventos cardiovasculares.
Comentario
Las guías de práctica clínica actuales recogen que los pacientes mayores con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida deben seguir las mimas recomendaciones que los pacientes más jóvenes en términos de reducción de los niveles de colesterol LDL (reducción ≥ 50% de las cifras de colesterol LDL y alcanzando un objetivo de colesterol LDL < 55 mg/dl). Sin embargo, es frecuente que no se alcancen estos objetivos en pacientes ≥ 75 años. Este estudio demuestra el beneficio pronóstico derivado de un adecuado tratamiento hipolipemiante en estos pacientes, al reducir de forma significativa tanto la mortalidad cardiovascular como eventos cardiovasculares (infarto de miocardio o ictus, entre otros). Un aspecto interesante, y que reconocen los propios autores del estudio, es que el beneficio pronóstico de algunos tratamientos (como los iPCSK9) podría haber sido mayor en caso de tiempos de seguimiento más largos. Del mismo modo, se reconoce también que los pacientes mayores incluidos en los estudios difieren en muchas ocasiones de los pacientes “en práctica clínica”, lo que puede generar dos reflexiones: por un lado, en los ensayos clínicos suele haber menos eventos vasculares mayores en comparación con los observados en registros, de lo que cabe esperar un mayor beneficio y una mayor reducción de eventos en relación con el tratamiento hipolipemiante en la práctica clínica, pues el mayor beneficio lo obtienen los pacientes de mayor riesgo cardiovascular; y por otro, en pacientes de mayor edad cabe identificar y reconocer la presencia e importancia pronóstica de síndromes geriátricos, comorbilidades y polifarmacia, entre otros, aspectos todos ellos que deben abordarse de forma integral.
Referencia
- Gencer B, Marston NA, Im K, Cannon CP, Sever P, Keech A, Braunwald E, Giugliano RP, Sabatine MS.
- Lancet. 2020 Nov 21;396(10263):1637-1643.
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