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Disparidad e infrautilización de la RMC en el estudio de miocardiopatías

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La resonancia magnética nuclear cardiaca (RMC) es una prueba de imagen recomendada por las guías de práctica clínica en el diagnóstico de las miocardiopatías. Sin embargo, presenta un alto coste, requiere una gran cantidad de tiempo para su realización y su disponibilidad es todavía limitada en algunas regiones europeas.

El objetivo de este estudio fue analizar el empleo de esta técnica en el proceso asistencial de los pacientes incluidos en el registro europeo de miocardiopatías y miocarditis (ESC Cardiomyopathy & Myocarditis Registry), parte del programa EORP (EURObservational Research Programme).

Fueron incluidos 3.208 pacientes adultos (edad media 53,0 ± 15 años; 34,6 % mujeres) con miocardiopatías: 1.260 con miocardiopatía dilatada (MCD), 1.739 con miocardiopatía hipertrófica (MCH), 66 con miocardiopatía restrictiva (MCR) y 143 con miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho (MCAVD). 

Se realizó RMC basal en solo un 29,4 % de los pacientes. El uso de la RMC fue además variable según el tipo de miocardiopatía de base: un 51,1% en el caso de la MCAVD, 36,4% en MCR, 33,8% en MCH y 20,6% en MCD (p < 0,001). El uso de la RMC en centros terciarios de referencia osciló entre el 1 al 63,2%. Aquellos pacientes en los que se realizó RMC fueron más jóvenes, menos sintomáticos, menos frecuentemente portadores de dispositivos (desfibriladores/marcapasos) y también presentaban menos factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades (p < 0,001). En un 28,6% de los pacientes, la RMC se empleó junto con la ecocardiografía transtorácica. Un 67,6% fueron estudiados únicamente con ecocardiografía transtorácica, mientras que un 0,9% de los pacientes fueron evaluados exclusivamente mediante RMC.

En conclusión, la RMC se empleó en menos de un tercio de los pacientes incluidos en el registro y su usó fue ampliamente variable en función del tipo de miocardiopatía, del perfil clínico del paciente y del centro de referencia. Esta discordancia con las guías de práctica clínica actuales debe ser considerada cuidadosamente por las sociedades científicas con el fin de promover una mayor disponibilidad y un mayor empleo de la RMC en la atención de los pacientes con miocardiopatías.

"Pese a la evidencia a favor y el respaldo de las guías de práctica clínica, menos de un tercio de los pacientes con miocardiopatías son valorados mediante RMN cardiaca en Europa", asegura @NegreiraMartin. #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

La RMC constituye una prueba de imagen fundamental en el manejo clínico de los pacientes con una miocardiopatía, tanto en la aproximación diagnóstica como en la estratificación pronóstica que, en muchas ocasiones, guía la actitud terapéutica en estos pacientes. En contraposición a los inconvenientes previamente mencionados, ofrece una mayor reproducibilidad que la ecocardiografía, con la ventaja de posibilitar la caracterización tisular y el estudio de perfusión miocárdico.

A pesar de que su empleo en la práctica clínica habitual es creciente, con aplicaciones relevantes en las diferentes patologías cardiovasculares, se desconoce la frecuencia con la que es empleada en el manejo de los pacientes con miocardiopatías. Bajo esta premisa se realiza el estudio que aquí se comenta, derivado del registro de miocardiopatías y miocarditis de la Sociedad Europea de Cardiología, y englobado dentro del programa EORP. En él se incluyeron de forma prospectiva 3.208 pacientes desde 69 centros localizados en 18 países, entre los que se encuentra España, que constituye el segundo país más representado (con la participación de 13 centros y la inclusión de 443 pacientes). Es relevante destacar que a los centros participantes se les requería ciertas características que los calificaba como centros de calidad en el manejo de pacientes con miocardiopatía (y entre los que se encontraba la disponibilidad de RMC y la experiencia en su realización en este tipo de patologías).

Como resultado principal, este trabajo destaca la infrautilización de la RMC en el estudio de estos pacientes, que no alcanza el 30% en el total de la cohorte.Es reseñable que el empleo de la RMC se vio condicionado por el perfil de miocardiopatía subyacente, siendo más habitual en los pacientes con MCAVD (51,1%) y menos habitual en aquellos con MCD (20,6%).

Como los propios autores mencionan, el mayor empleo de la RMC en los pacientes con MCAVD puede reflejar las limitaciones de la ecocardiografía para su correcta identificación y valoración. Este supuesto se ve reforzado por el hecho de que esta sea la miocardiopatía en la que menos se empleó la ecografía de forma aislada y más la RMC como única prueba de imagen. También pudiera explicarse por la comodidad de la técnica para aunar criterios morfológicos y tisulares, necesarios para establecer el diagnóstico de la enfermedad. No obstante, su empleo fue infrecuente en grupos tan heterogéneos como la MCH o la MCR, donde la RMC posee un papel crucial en el diagnóstico diferencial de las distintas entidades que las conforman.

Otro de los principales resultados del trabajo fue el poner de manifiesto las disparidades entre los países europeos en cuanto al empleo de la RMC, con cifras de utilización que oscilan desde el 4,5 al 63,2%. Aunque llamativas, parece necesario relativizar estas cifras dada la naturaleza observacional del estudio y la heterogeneidad de los sistemas de salud y los propios centros participantes, que por otra parte pueden no ser representativos de la práctica habitual de un país.

"Un registro a escala europea pone de manifiesto grandes disparidades geográficas en Europa en el uso de la RMN en la valoración de los pacientes con miocardiopatías", explica @NegreiraMartin. #BlogSEC Tuitéalo

Por último, los autores realizan un interesante análisis del perfil clínico de los pacientes incluidos en el registro, así como de aspectos relativos a la realización de la RMC como son las indicaciones que motivan el diagnóstico final de la miocardiopatía o los hallazgos principales de la prueba en aquellos a los que se le realizó. Este análisis arrojó algunos datos de interés:

  • Los pacientes a los que se realizó RMC fueron más jóvenes, menos sintomáticos y con una menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades.
  • Existió una mayor proporción de pacientes diagnosticados de miocardiopatías como hallazgo incidental en el grupo de pacientes en los que se realizó RMC (21,5 frente al 14,1%; p < 0,001). 
  • Cuando la RMC se empleó en la valoración inicial del paciente, únicamente un 5,6% de los estudios fueron informado como normales, cifra que alcanzó el 0% en los pacientes con MCR.

Las principales limitaciones de este trabajo recaen sobre todo en el carácter observacional del mismo y el sesgo de selección inherente a la inclusión de centros que cumplieran criterios de calidad en la atención de pacientes con miocardiopatías, y que obligan a extremar la cautela a la hora de extrapolar los resultados a cada territorio. Por otra parte, se omite información sobre la utilización de otras técnicas de imagen que pudieran condicionar el uso de RMC (como las técnicas de medicina nuclear o las técnicas de deformación miocárdica por ecocardiografía).

Para concluir, los autores enfatizan las implicaciones de los hallazgos del estudio: la infrautilización de la RMC, incluso por unidades consideradas de excelencia, es una realidad con implicaciones directas en el manejo de los pacientes con miocardiopatías. Por ello, resaltan la necesidad de tomar conciencia de esta situación por parte de las distintas instituciones y sociedades científicas para facilitar el acceso a esta técnica y promover la formación de personal cualificado para su adecuada realización e interpretación. 

Referencia

Current use of cardiac magnetic resonance in tertiary referral centres for the diagnosis of cardiomyopathy: the ESC EORP Cardiomyopathy/Myocarditis Registry

  • Katarzyna Mizia-Stec, Philippe Charron, Juan Ramon Gimeno Blanes, Perry Elliott, Juan Pablo Kaski, Aldo P. Maggioni, Luigi Tavazzi, Michał Tendera11, Stephan B. Felix12,13, Fernando Dominguez, Natalia Ojrzynska, Maria-Angela Losi, Giuseppe Limongelli, Roberto Barriales-Villa, Petar M. Seferovic, Elena Biagini, Maciej Wybraniec, Cecile Laroche, y Alida L.P. Caforio, en representación de los Investigadores del registro ESC EORP Cardiomyopathy/Myocarditis. 
  • Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021 Jan 8:jeaa329. doi: 10.1093/ehjci/jeaa329. 

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