Como la mayoría de los artículos de revisión, este comienza describiendo la enfermedad de Fabry (EF) como una enfermedad rara ligada al cromosoma X, una mutación en el gen GLA que genera un déficit (completo o parcial) de la enzima alfa-galactosidasa A que conlleva a un acúmulo lisosomal de GB3 (globotriaosilceramida) con la posterior disfunción celular.
Probablemente muchas enfermedades raras lo sean de verdad, y otras pasen desapercibidas por varias razones (tiempo de consulta reducido, desconocimiento del tema, etc.) y pacientes con enfermedades sistémicas pasen por diferentes especialistas rutinariamente antes de llegar a un diagnóstico integral.
Comentario
En el caso de la EF, la importancia del diagnóstico precoz radica en que:
- Es una enfermedad que disminuye la calidad de vida y la esperanza de vida (aproximadamente 15-20 años).
- La demora desde el inicio de síntomas hasta el diagnóstico puede ser hasta de 10 años.
- Tiene un diagnóstico genético que se transmite generacionalmente, con lo cual el estudio familiar es fundamental.
- Cuenta con un tratamiento específico (endovenoso u oral).
A continuación se resumen los principales puntos en cuanto a diagnóstico y tratamiento.
Características clínicas
- Infantil (10 años): dolor neuropático (acroparestesias), síntomas gastrointestinales, angioqueratomas, hipohidrosis.
- Juvenil (20 años): córnea verticillata (no suele afectar agudeza visual), intolerancia al ejercicio, accidente isquémico transitorio (AIT), albuminuria.
- Adulto (30-40 años): se caracteriza por afectación renal (insuficiencia renal, diálisis), cardiaca (hipertrofia ventricular izquierda [HVI], insuficiencia cardiaca) y neurológica (ictus isquémico, dolicoectasia arterial basilar, pérdida audición).
Red flags cardiacos
Electrocardiograma
- Intervalo PQ corto (fases tempranas).
- Incompetencia cronotrópica.
- Bloqueo auriculoventricular (AV), bloqueo de rama —en especial de rama derecha del haz de His (BRDHH)— (fases avanzadas).
Ecocardiográficos
- Hipertrofia ventricular izquierda principalmente concéntrica.
- Músculos papilares hipertróficos.
- Hipertrofia del ventrículo derecho (VD).
- Strain global longitudinal (SGL) principalmente segmento basal de pared inferolateral del ventrículo izquierdo (VI).
Resonancia cardiaca
- T1 mapping nativo reducido (fases tempranas).
- T2 mapping nativo elevado focal/global.
- Realce tardío de gadolinio inferolateral del VI (fases avanzadas).
La evolución de la EF se puede dividir en las siguientes fases:
- Fase de depósito: muy precoz, no hay síntomas cardiacos (ECG intervalo PQ corto, flujo sanguíneo miocárdico reducido), el diagnóstico se da principalmente en el screening familiar.
- Fase de inflamación/hipertrofia: signos precoces (SGL, T1 mapping, T2 focal alto, elevación de troponina T alta sensibilidad) seguidos de instauración de la enfermedad cardiaca (HVI, inicio de realce tardío del gadolinio [RTG] basal inferolateral).
- Fase de fibrosis: miocardiopatía avanzada (insuficiencia cardiaca, RTG extenso, NT-proBNP elevado, T2 global alto, T1 mapping pseudonormal).
Diagnóstico
- Hombres: actividad enzimática (alfa-galactosidasa A) ausente o reducida es diagnóstica, el siguiente paso es realizar el análisis genético. Una actividad enzimática normal descarta la enfermedad.
- Mujeres: aun teniendo la EF pueden tener una actividad enzimática normal, con lo cual ante sospecha de enfermedad hay que pasar directamente al análisis genético.
Terapias
Actualmente contamos con la terapia de reemplazo enzimático (agalsidasa, endovenosa cada 2 semanas) y chaperona sintética (migalastat oral a días alternos) que repara la enzima deficitaria (solo para determinadas mutaciones del gen GLA).
Aunque se está viendo que el tratamiento cambia significativamente el curso natural de la EF, la afectación cardiaca es clave como factor pronóstico. Al parecer los beneficios son grandes en la fase de depósito (previene o retrasa la instauración cardiaca, reduciendo eventos cardiovasculares), al inicio de la fase de inflamación/hipertrofia (incluso hay reportes de regresión de la hipertrofia cuando esta es leve), pero los beneficios clínicos son limitados en la fase de fibrosis.
Las terapias son prometedoras, pero el retraso en el diagnóstico y el tiempo de inicio del tratamiento son cruciales. Para diagnosticar EF hay que pensar en EF. Incluso si llegamos tarde al diagnóstico (estadio muy avanzado), no todo está perdido pues el screening familiar identificará pacientes en fases precoces y asintomáticas de la enfermedad. Es fundamental la colaboración entre diferentes especialidades y cardiología para identificar pacientes antes del inicio de afectación cardiaca, y permitirles el máximo beneficio terapéutico.
Referencia
Cardiac Involvement in Fabry Disease: JACC Review Topic of the Week
- Maurizio Pieroni, James C. Moon, Eloisa Arbustini, Roberto Barriales-Villa, Antonia Camporeale, Andreja Cokan Vujkovac, Perry M. Elliott, Albert Hagege, Johanna Kuusisto, Ale_s Linhart, Peter Nordbeck, Iacopo Olivotto, Päivi Pietilä-Effati, Mehdi Namdar.
- J Am Coll Cardiol. 2021;77(7):922-36.
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