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Screening a atletas de competición tras enfermedad por COVID-19. ¿Hay algo nuevo?

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Según avanza el conocimiento sobre las complicaciones cardiovasculares de enfermedad por coronavirus-2019 (COVID-19), la preocupación sobre la patología cardiaca subclínica que incluye miocarditis, pericarditis o disfunción ventricular derecha ha ido en aumento. Las posibles implicaciones de estos hallazgos en atletas son más que relevantes dado que la práctica deportiva en presencia de estas patologías puede exacerbar el daño miocárdico y comportarse como trigger para la presentación de arritmias ventriculares malignas. De esta preocupación surge el desarrollo de consensos de expertos para un retorno a la actividad seguro, siendo la imagen cardiaca uno de sus pilares principales.

Este artículo revisa inicialmente la evidencia disponible sobre la implicación cardiovascular de la COVID-19 y cómo la imagen multimodalidad puede ser útil en el screening de atletas estableciendo una estrategia tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos. Además, aporta una serie de “signos de alarma” que deben elevar la sospecha de patología cardiovascular, poniendo especial énfasis en la distinción de las adaptaciones del corazón del deportista frente a la enfermedad cardiovascular subclínica, haciendo una revisión sobre las fortalezas y limitaciones de las distintas técnicas de imagen a este respecto.

Comentario

A medida que conocemos más sobre la pandemia por coronavirus COVID-19 disponemos de más datos sobre la afectación cardiovascular de este virus. A pesar de que la mayor parte de los estudios se han realizado a nivel hospitalario, existe un gran pool de pacientes ambulatorios entre los que se encuentra la mayoría de los atletas de competición que han padecido esta enfermedad tanto de forma asintomática como con síntomas que puedan incluir dolor torácico, disnea o astenia y en los que se desconoce de forma precisa la afectación cardiovascular por esta enfermedad. A pesar de ello, recientes estudios han demostrado una mayor incidencia de daño miocárdico al esperado en pacientes recuperados de COVID-19 (Puntmann et al, JAMA Cardiol. 2020;5(11):1265-1273).

Para el retorno seguro a la actividad deportiva de competición, se desconoce qué tipo de estrategia es la más adecuada para la detección precoz de alteraciones potencialmente peligrosas tras la COVID-19. Igualmente se desconoce si el screening realizado de forma rutinaria en estos atletas es válido para atletas post-COVID. Con base en los escasos registros y evidencia existente, este panel de expertos recomienda en estas circunstancias realizar una historia clínica detallada, así como una exploración física en todos los deportistas que desean volver a su actividad de competición tras la infección por COVID-19.

En aquellos atletas que presentan síntomas, se enfocará el estudio en los mismos, mientras que en pacientes asintomáticos la estrategia de cribado debe dirigirse hacia el estudio de patología subclínica. El incrementar el número de pruebas diagnósticas aumentará la sensibilidad del proceso, pero disminuirá su especificidad con el consiguiente aumento entre otras cosas del gasto sanitario.

En pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos, considerados de bajo riesgo, recomiendan retomar la actividad sin estudios posteriores siempre que pueda realizarse vigilancia clínica y la vuelta al entrenamiento sea paulatina y sensata.

.@MElenaT: "La vuelta a la actividad sin estudios adicionales en pacientes de bajo riesgo puede ser razonable siempre que pueda realizarse un seguimiento clínico y el entrenamiento se retome de una forma progresiva". #BlogSEC Tuitéalo

En el resto de atletas, recomiendan un screening de complicaciones cardiovasculares que incluya:

  • Electrocardiograma (ECG): dado que el ECG del atleta puede compartir similitudes con pacientes con miocarditis que incluyan entre otras alteraciones en la repolarización, se recomienda al menos un ECG y que este sea en la medida de lo posible comparado con ECG previos. Se recomienda en este sentido la revisión de las recomendaciones sobre interpretación del ECG de atleta.
  • Biomarcadores: entre ellas la troponina ultrasensible, aunque no se recomienda las 24-48 horas posteriores a la realización de práctica deportiva intensa por su conocido ascenso en este contexto. Su elevación puede ser indicativo de miocarditis subclínica.
  • Ecocardiograma: el hallazgo más frecuente en pacientes con COVID-19 inestables es la disfunción ventricular derecha por hipoxia, aunque otras series reportan la disfunción ventricular izquierda (FEVI < 50%) hasta en un 16% de estos pacientes (Santamarta et al, Rev Esp Cardiol. 2020 Oct; 73(10): 861–863). Otros signos de alarma y no característicos del remodelado inducido por el ejercicio son la presencia de anomalías segmentarias en la contractilidad, GLS < −16%, ratio DTDVD/DTDVI > 1,1 y el hallazgo de derrame pericárdico como signo de posible pericarditis.

Si cualquiera de estas pruebas fuera normal, el atleta se considera apto para el retorno a la competición. En caso contrario, se recomienda la realización de resonancia magnética cardiaca tras al menos 10 días desde el diagnóstico que incluya si es posible técnicas de mapeo y realce tardío con gadolinio. Diversas series de atletas recuperados tras COVID indican resultados altamente contradictorios por lo que se recomienda tomar similares criterios de pericarditis, miocarditis y otras patologías a los de la población general. La presencia de realce tardío junto a elevaciones de T1, T2 y volumen extracelular > 30% pueden ser hallazgos relevantes en estos pacientes.

Otras pruebas adicionales según la sospecha diagnóstica pueden ser la tomografía computarizada (TAC) coronaria en caso de dolor torácico o la ergoespirometría que debe realizarse siempre tras el periodo de convalecencia y en caso con disnea de origen no aclarado o síntomas durante el ejercicio.

Por último, dan una serie de recomendaciones precisas para algunas patologías: un periodo de reposo de 3-6 meses tras padecer miocarditis con estudio previo al retorno mediante ecocardiograma, Holter ECG 24 horas, biomarcadores y ergometría normal. En el caso de pericarditis, retomar la actividad siempre que presente biomarcadores negativos y ausencia de derrame pericárdico.

Siendo objetivos, a pesar de tratarse de un consenso de expertos, existen múltiples preguntas por contestar: para empezar, desconocemos la verdad prevalencia de afectación cardiovascular por COVID en este grupo de pacientes y la relevancia de encontrar daño miocárdico asociado. De producirse eventos adversos tras el retorno al deporte, es necesario atribuir realmente estos episodios a patología cardiovascular y no a fenómenos embólicos subyacentes. Se desconoce si estas recomendaciones o las utilizadas habitualmente en atletas son efectivas y, además, cuánto tiempo debe mantenerse al deportista alejado de la competición en caso de diagnosticar hallazgos patológicos.

"Un ECG, troponinas y un ecocardiograma transtorácico se acepta como una estrategia razonable para estratificación de riesgo en ciertos atletas de mayor riesgo previo a su retorno a la actividad deportiva", indica @MElenaT. #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Screening of potential cardiac involvement in competitive athletes recovering from COVID-19. An expert consensus document

  • Dermot Phelan, Jonathan H. Kim, Michael D. Elliott, Meagan M. Wasfy, Paul Cremer, Amer M. Johri, Michael S. Emery, Partho P. Sengupta, Sanjay Sharma, Matthew W. Martinez, Andre La Gerche.
  • J Am Coll Cardiol Cardiovasc Imaging. 2020 Dec, 13 (12) 2635–2652.

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