El tratamiento con betabloqueantes (BB) es una de las medidas clásicas tras el infarto de miocardio. Tan clásica, que gran parte de la evidencia que soporta su uso viene de trabajos realizados antes del empleo generalizado de la angioplastia, los antiagregantes y las estatinas. De hecho, existe controversia sobre la utilidad del tratamiento a largo plazo con BB tras el infarto en la era de la reperfusión.
Los autores de este trabajo se plantearon analizar el efecto cardioprotector a largo plazo de los BB en pacientes con infarto de miocardio reciente estables, sin insuficiencia cardiaca y con tratamiento médico óptimo. Para ello utilizaron los registros nacionales del sistema de salud danés para localizar a los pacientes ingresados por un primer infarto en los que se realizó en el ingreso una coronariografía o una angioplastia coronaria y fueron dados de alta con aspirina y estatinas. Excluyeron a los pacientes con infarto o tratamiento con BB previo o con alguna otra indicación o contraindicación para el tratamiento con BB. Se analizó el seguimiento a partir de los 3 meses del alta en pacientes estables, sin insuficiencia cardiaca y con buena evolución y buscaron la aparición de nuevos eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular o reinfarto) en los 3 siguientes años de evolución.
En total se incluyeron 30.177 pacientes ingresados por infarto de miocardio (58% con angioplastia primaria, 26% con angioplastia realizada en otro momento del ingreso, 16% coronariografía sin intervencionismo) estables y tratados de manera óptima. Un 82% de los pacientes tenía tratamiento con BB. Los pacientes tratados con BB tuvieron un riesgo de mortalidad cardiovascular (diferencia absoluta de riesgo 0,1%), reinfarto (0,2%) y de eventos globales (1,2%) similar al de los pacientes que no tenían tratamiento con BB. Los datos sugieren que el tratamiento a largo plazo con betabloqueantes tras el infarto en pacientes estables no se asocia a un beneficio apreciable.
Comentario
El tratamiento con betabloqueantes fue una de las primeras medidas en mostrar, ya hace cuarto de siglo atrás, beneficio clínico en el tratamiento del infarto de miocardio, con una gama de efectos que van desde la reducción del tamaño de infarto a la reducción del reinfarto o de la muerte súbita. Esta es la razón por la que las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología indican (recomendación de clase IIa) que el tratamiento BB debe valorarse como una de las medidas de rutina en todos los pacientes que han tenido un infarto y es necesario (indicación de clase I) si el paciente desarrolla insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular. Sin embargo, las propias guías reconocen que gran parte de la evidencia que soporta el tratamiento con BB viene de trabajos clásicos anteriores al tratamiento de reperfusión, que los estudios actuales tienen resultados contradictorios y que no hay ningún dato que permita decidir cuánto tiempo deben mantener los pacientes el tratamiento con BB.
Nuestro trabajo de hoy intenta aportar algo de luz sobre estas dudas. Es un ejemplo maravilloso de la información que se puede obtener cuando se tienen registros nacionales bien definidos y organizados. El estudio parte del análisis de los datos del sistema nacional de salud danés con lo que consigue localizar más de 30.000 pacientes con datos de la práctica real y obtener los eventos sufridos por los pacientes en un seguimiento de 3 años. La potencia estadística del análisis y su capacidad de generar información a través del análisis masivo de datos es innegable.
Sin embargo, el estudio también tiene sombras. Los autores nos cuentan que un 18% de los pacientes no tomaba tratamiento betabloqueante, pero no nos cuenta por qué en un contexto en el que lo recomendado era pautarlos en todos. No sabemos si estos pacientes tenían algún rasgo distintivo propio que pueda haber funcionado como sesgo de selección. Tampoco tenemos un análisis por subgrupos que nos permita pensar si la conclusión de que el tratamiento BB no aporta beneficio es algo que hay que asumir para todos o si habría algún grupo de pacientes de mayor riesgo como los pacientes con disfunción ventricular en el que los BB funcionen distinto.
La duda sobre la utilidad de los betabloqueantes en pacientes con infarto no está ni mucho menos resuelta. En el editorial que acompaña al artículo, los autores nos explican que en el momento actual hay al menos cinco trabajos aleatorizados en marcha que están intentando obtener nueva información. Mientras tanto, parece razonable pensar que en pacientes seleccionados de bajo riesgo en fase crónica estable y sin disfunción ventricular se puede valorar reducir la dosis o incluso retirar por completo el tratamiento BB con el objetivo de mejorar la adherencia al tratamiento al reducir el número de medicaciones, reducir los efectos secundarios y reducir los costes.
Referencia
- Anders Holt, Paul Blanche, Bochra Zareini, Deepthi Rajan, Mohammed El-Sheikh, Anne-Marie Schjerning, Morten Schou, Christian Torp-Pedersen, Patricia McGettigan, Gunnar H. Gislason and Morten Lamberts.
- Eur Heart J 2021 Mar 1;42(9):907-914. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa1058.
