Existe limitada evidencia que compare el rendimiento diagnóstico de la coronariografía mediante tomografía axial computarizada (TAC) frente a la coronariografía invasiva (CI) en pacientes con evidencia de isquemia, al menos moderada, en pruebas de detección de isquemia y con alta probabilidad de enfermedad arterioesclerótica coronaria (EAC) significativa.
En el estudio ISCHEMIA se evalúo si aquellos pacientes que presentaban isquemia moderada o grave se beneficiaban de una estrategia inicial invasiva que incluía tratamiento médico óptimo (TMO) en comparación con únicamente TMO. En el protocolo de prealeatorización se realizaba una TAC para excluir a aquellos pacientes con EAC significativa del tronco común izquierdo (TCI) y a aquellos pacientes sin EAC significativa que diluyesen la potencia del estudio. El objetivo fundamental de este análisis fue identificar la concordancia entre TAC y CI para la identificación de EAC obstructiva y la ausencia de obstrucción significativa del TCI. También se analizó la concordancia para la identificación de EAC de 1, 2 o 3 vasos, la localización por vaso principal y la afectación de la arteria descendente anterior (DA) proximal.
En total se incluyeron en el análisis 1.757 pacientes, lo que suponía el 67,9% de los pacientes aleatorizados en la rama invasiva del ISCHEMIA (n = 2.588), de los cuales 1.728 tenían información completa para realizar la valoración del objetivo primario. Es importante resaltar que se excluyeron pacientes con 1) cirugía de bypass aortocoronario previa, 2) enfermedad ≥ 50% del TCI en la TAC inicial, 3) ausencia de estenosis coronaria (EC) ≥ 50% tras ergometría o ≥ 70% tras prueba de detección de isquemia con imagen.
Dentro de los resultados, en el análisis por paciente, la TAC y la CI fueron concordantes en la identificación de EAC en al menos 1 vaso, así como ausencia de EC ≥ 50% del TCI en el 92,2% de los casos (intervalo de confianza 95% [IC 95%]: 90,9% a 93,5%). En un 4,9% de los casos la CI no identificó la presencia de EAC con EC ≥ 50% y en el 2,9% la TAC no identificó EAC con EC ≥ 50% del TCI descrita en la CI. Por tanto, la CI y la TAC fueron concordantes en el 97,1% (1.678 de 1.728) para la ausencia de EC ≥ 50% del TCI.
Al analizar la discordancia en la evaluación del TCI, cuando la TAC identificaba 0% de EC el 0,5% tenía EC ≥ 50% del TCI en la CI; 1-24% en TAC, un 1,8% tenía EC ≥ 50% del TCI en la CI; y 25-49% en TAC , un 7% tenían EC ≥ 50% del TCI en la CI. Además cuando existía EC ≥ 50% de DA o Cx proximal por TAC con EC < 50% del TCI, al realizar la CI se identificó EC ≥ 50% del TCI en 5,4% y 8,9% respectivamente.
Al evaluar el número de vasos (EAC de 1,2 o 3 vasos) sin afectación de TCI la concordancia fue del 54,5%, con sobreestimación de la enfermedad por TAC en el 25,3% de los casos e infraestimación –incluyendo infraestimación del TCI– en 20,2% de los casos. En el análisis por vasos en la valoración de EC ≥ 50% en DA, Cx y CD tuvieron una concordancia del 84,1%, 81,3% y 83,3% respectivamente; reduciéndose a 56,9%, 70,2% y 74,3% cuando se valoraban estenosis < 50%. Existía además mayor concordancia cuando se valoraba la DA como un vaso único y no por segmentos.
Los autores destacan cómo la TAC permitió que la aletorización incluyese el mínimo posible de pacientes con EAC significativa del TCI y evitando al máximo la aleatorización de aquellos sin EAC. La concordancia entre ambas técnicas fue muy elevada (97,1%) para excluir enfermedad significativa del TCI, siendo la potencia para identificar el número de vasos con EAC sin afectación del TCI mucho más reducida (54,5%). En este tipo de pacientes, la TAC sigue sobreestimando la EAC en 1 de cada 4 pacientes, pero lo que es más limitante es que se infraestimó la carga de enfermedad en 1 de cada 5 casos.
Dentro de las limitaciones, la presencia de calcio coronario fue un impedimento en la interpretación de las imágenes; el artefacto por calcio limitaba el análisis por segmento en hasta el 31% de los casos. De hecho, un 25% de los estudios no fueron incluidos en el análisis de número de vasos porque segmentos clave no eran valorables por la alta carga de calcio, artefactos de movimiento u otros artefactos. Una limitación similar se observó en la valoración de los stents, presentes en el 17% de los casos.
Comentario
La estrategia general para el diagnóstico inicial de pacientes con angina y sospecha de EC obstructiva está basada en la probabilidad clínica de enfermedad coronaria (EC) obstructiva. Se debe establecer a probabilidad pretest de EC obstructiva de un determinado paciente para realizar la elección adecuada de la prueba diagnóstica. La TAC permite realizar una valoración anatómica no invasiva de las paredes arteriales y su luz, con una alta precisión para la detección de estenosis coronarias obstructivas definidas mediante CI. Su principal ventaja es el alto valor predictivo negativo y es particularmente útil cuando la probabilidad de EC es baja y cuando las características del paciente son favorables para la obtención de una buena calidad de imagen. Entre sus limitaciones se encuentran la dificultad para la evaluación de la anatomía cuando existe una alta carga de calcio coronario y cuando la calidad de la imagen está limitada por artefactos (de movimiento y escasa contrastación entre otros), siendo clave la selección del paciente de cara a una óptima adquisición y posterior análisis. Estas condiciones limitan el uso del TAC en pacientes con una alta probabilidad pretest de EC obstructiva
El estudio ISCHEMIA plantea la posibilidad de optar por un manejo médico y no invasivo ante un diagnóstico de enfermedad coronaria con un test de isquemia positivo. Para ello utiliza el TAC en la evaluación de la anatomía coronaria inicial con el objetivo de solo incluir aquellos pacientes sin afectación significativa del TCI y excluir a aquellos sin EAC. Se trata por tanto de una cohorte muy seleccionada de pacientes con alta probabilidad de EAC significativa. El análisis de concordancia de la evaluación por TAC y CI de las lesiones coronarias en esta cohorte tan extensa aporta valiosa información sobre la rentabilidad diagnóstica del TAC. La alta carga de calcio sigue siendo la principal dificultad del análisis de las lesiones por TAC, junto con otros artefactos que disminuyen la calidad de la imagen y restan sensibilidad a su interpretación. Pese a sus limitaciones el TAC es una herramienta potente para excluir enfermedad significativa del TCI pero sigue sobreestimando la presencia de EAC significativa.
A pesar de las limitaciones, los resultados apoyan el uso de la TAC como primera prueba en la valoración de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria con una alta concordancia con respecto a la coronariografía invasiva, permitiendo una evaluación precisa de la presencia y extensión de la enfermedad coronaria.
Referencia
- G.B. John Mancini, Jonathan Leipsic, Matthew J. Budoff, Cameron J. Hague, James K. Min, Susanna R. Stevens, Harmony R. Reynolds, Sean M. O’Brien, Leslee J. Shaw, Cholenahally N. Manjunath, Kreton Mavromatis, Marcin Demkow, Jose Luis Lopez-Sendon, Alexander M. Chernavskiy, Gilbert Gosselin, Herwig Schuchlenz, Gerard P. Devlin, Anoop Chauhan, Sripal Bangalore, Judith S. Hochman, David J. Maron,
- JACC Cardiovasc Imaging 2021 Jan 7;S1936-878X(20)31019-6.
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