La miocardiopatía dilatada de etiología no isquémica (MCDNI) se asocia con un alto riesgo de mortalidad secundaria a insuficiencia cardiaca progresiva pero también al desarrollo de arritmias malignas. Se ha demostrado que existe una clara relación entre la fibrosis miocárdica documentada por resonancia magnética (RM), con la aparición de eventos adversos en el seguimiento. A pesar de ello, y según las guías actuales de práctica clínica, sigue siendo la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) el parámetro que determina la elegibilidad de un paciente para el implante de desfibrilador automático (DAI) en el contexto de prevención primaria.
En el artículo comentado, los autores pretenden investigar la relación existente entre la FEVI y la presencia de cicatriz miocárdica, con la causa de muerte y con la mortalidad a largo plazo en una gran cohorte de pacientes con MCDNI. Para ello diseñaron un registro multicéntrico longitudinal prospectivo en el que incluyeron 1.020 pacientes consecutivos.
Tras una mediana de seguimiento de 5,2 años, se registró una mortalidad del 27%. En el análisis de supervivencia, la FEVI ≤ 35% y la cicatriz se asociaron de manera significativa con la mortalidad por todas las causas (p = 0,002 y p < 0,001, respectivamente) y con la muerte de etiología cardiaca (p = 0,001 y p < 0,001, respectivamente). Si bien la cicatriz se relacionó con la muerte súbita cardiaca (MSC) (p = 0,001), no hubo una asociación significativa entre la FEVI ≤ 35% y el riesgo de MSC (p = 0,57). En el análisis multivariable que incluyó además factores clínicos establecidos, la FEVI y la fibrosis fueron marcadores de riesgo independientes de muerte por cualquier causa así como de muerte cardiaca. Además, la extensión de la cicatriz demostró un valor pronóstico incremental significativo y una mejora de la discriminación para los tres criterios de valoración. Aplicando el índice de mejoría neta de reclasificación (el cual nos permite ver si un score con un componente adicional respecto de uno anterior mejora la capacidad de clasificación correcta de los evento), el añadir FEVI no produjo una mejora significativa en ninguno de los tipos de mortalidad (mortalidad por todas las causas 11,0% [intervalo de confianza del 95%, IC 95%]: −6,2 a 25,9%), muerte cardiaca 9,8% (IC 95%: −5,7 a 29,3%) y MSC 7,5% (IC 95%: −41,2 a 42,9%). Por el contrario, la adición de la extensión de la cicatriz resultó en una mejora significativa en la reclasificación del 25,5% (IC 95%: 11,7-41,0%) para la muerte por cualquier causa, 27,0% (IC 95%: 11,6-45,2%) para la muerte cardiaca y 40,6% (IC 95%: 10,5-71,8%) para MSC.
Conclusiones: la fibrosis miocárdica y la FEVI son ambos marcadores de riesgo de mortalidad por cualquier causa y muerte cardiaca en pacientes con MCDNI. Sin embargo, mientras que la cicatriz miocárdica tiene un valor pronóstico fuerte e incremental para la estratificación del riesgo, esto no ocurre de igual manera con la FEVI. Por tanto, la evaluación de la cicatriz miocárdica debe de incorporarse a los criterios de selección de pacientes para la colocación de un DAI en prevención primaria.
Comentario
La MCDNI es una patología que afecta a 1 de cada 2.500 individuos y se asocia con una morbilidad y mortalidad considerables, pudiendo debutar incluso con una MSC. En la actualidad, las directrices de consenso recomiendan la implantación de DAI en aquellos con FEVI ≤ 35%. A pesar de ello, estudios relevantes como el DANISH han cuestionado los beneficios de la implantación de un DAI en este grupo de pacientes, no siendo capaz de demostrar una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas comparado con el tratamiento médico óptimo (21,6% frente al 23,4%, respectivamente). Además, debemos de tener en cuenta que la FEVI puede variar en función de la respuesta al tratamiento médico, por lo que es un parámetro variable en el tiempo. Por tanto, existe una clara necesidad de seleccionar mejor a los pacientes con MCDNI que se beneficien del implante de un dispositivo y quien no, dadas las repercusiones personales, sociales, sanitarias y económicas que ello conlleva.
Para ello, debemos ayudarnos de otros parámetros que nos permitan una estratificación personalizada del riesgo, siendo la RM una de las pruebas de imagen más útiles para ello. Esta técnica nos permite una evaluación reproducible de la FEVI y de los volúmenes ventriculares, además de la posibilidad de descartar posibles etiologías de MCD. De hecho, la RM ya demostró su utilidad en la estratificación pronóstica en un subanálisis del ya citado DANISH, señalando la disfunción de ventrículo derecho como un determinante de mala evolución.
La RM nos permite además una caracterización tisular, siendo ampliamente utilizada para definir la ubicación y extensión de fibrosis miocárdica. Y en este contexto, es de sobra conocida la relación existente entre las arritmias ventriculares con la presencia de tejido miocárdico cicatricial, debido a la creación de circuitos de reentrada de conducción lenta y "relacionados con cicatrices". El estudio presentado confirma esta asociación, señalando además su superioridad frente al valor pronóstico de la FEVI en términos de mortalidad. Por ello pacientes con FEVI > 35% pero con fibrosis detectada por RM deberían de ser subsidiarios de implante de DAI en prevención primaria.
Son necesarios más estudios al respecto para poder determinar si no solo la presencia de fibrosis, como tanto el porcentaje de cicatriz o su localización anatómica, pueden actuar también como predictores. Además, secuencias con el T1 mapping y la determinación del volumen extracelular podrían ser de gran utilidad, ya que su alteración precede incluso a la disfunción sistólica y se puede emplear en pacientes con insuficiencia renal ya que para su determinación no es necesaria la administración de contrastes.
Referencia
- Igor Klem, Michael Klein, Mohammad Khan, Eric Y. Yang, Faisal Nabi, Alexander Ivanov, Lubna Bhatti, Brenda Hayes, Edward A. Graviss, Duc T. Nguyen, Robert M. Judd, Raymond J. Kim, John F. Heitner, and Dipan J. Shah.
- Circulation 22 Jan 2021 (ahead of print) https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048477
