Los pacientes que han sido tratados con el implante percutáneo de la válvula aórtica (TAVI) pueden suponer todo un reto si en su evolución posterior presentan un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). El objetivo de este trabajo fue definir de forma más precisa este problema y determinar cuáles son las características, el manejo terapéutico y los resultados clínicos en pacientes con TAVI que presentan un SCACEST.
Los autores de este trabajo realizaron un registro multicéntrico que incluyó a 118 pacientes con TAVI previa que posteriormente presentaron un SCACEST. El tiempo transcurrido entre el intervencionismo y el infarto fue, en promedio fue 255 días, aunque osciló entre los 9 y los 680 días tras el implante. Se registraron los datos clínicos y del procedimiento de angioplastia primaria y se compararon con los de otros 439 pacientes de la población global de SCACEST que sirvieron de controles.
Los pacientes con TAVI previo tuvieron un discreto aumento del tiempo puerta-balón (mediana 40 minutos frente a 30 minutos en controles). El tiempo de procedimiento, el tiempo de escopia, la dosis de radiación y el volumen total de contraste fueron significativamente más altos en pacientes con TAVI previo. Mucho más importante fue comprobar que el procedimiento de angioplastia primaria fracasó en un porcentaje importante de pacientes con TAVI previo (16,5% frente al 3,9%; p < 0,001), incluyendo 5 pacientes en los que la lesión culpable no se pudo tratar debido a que ni siquiera se consiguió canalizar el ostium coronario. Tanto la mortalidad hospitalaria (25,4% frente a 20,6%) como la tardía (mediana de seguimiento de 7 meses 42,4% frente a 38,2%) fueron mayores en pacientes con TAVI previa. Los principales factores asociados con el riesgo de mortalidad fueron la insuficiencia renal con filtración glomerular < 60 ml/min, la clase de Killip ≥ 2 y el fracaso de la angioplastia primaria. Los datos indican que el TAVI previo es un escenario complejo en el caso de que el paciente necesite después una angioplastia primaria, en el que hay un mayor riesgo de fracaso del procedimiento y una evolución posterior con peor pronóstico.
Comentario
No cabe duda de que el tratamiento de la estenosis aórtica con el implante de una válvula aórtica percutánea, nuestra ya familiar TAVI, es uno de los grandes avances de la cardiología reciente. Sin embargo, según aumenta el número de pacientes tratados, también aumenta la necesidad de revisitar algunos problemas antiguos en este nuevo contexto.
En este trabajo se describe de forma muy detallada una serie de 118 pacientes que desarrollaron un infarto de miocardio con elevación del ST extraída de un registro internacional de 42.252 pacientes tratados con TAVI. La incidencia del problema aparentemente es baja (0,28%) pero ahí se acaban las buenas noticias. Estos pacientes tenían en promedio una edad de 80 años y una carga de factores de riesgo, enfermedad coronaria previa y comorbilidad mucho mayor que la población habitual de infarto con elevación del ST. Un 35% de los casos se produjo dentro del primer mes del implante, incluso aunque un 39% de los pacientes fueron revascularizados antes del TAVI, probablemente porque dentro de las posibles causas también haya que considerar problemas embólicos. Un porcentaje importante de pacientes tenía un electrocardiograma no interpretable por bloqueo de rama o ritmo estimulado por marcapasos, lo que dificultó el diagnóstico. Muy frecuentemente los pacientes se encontraban inestables, con un 47% de pacientes en insuficiencia cardiaca, un 18% en shock y un 11% que se presentaron como parada cardiaca reanimada, lo que demuestra la gravedad del problema. La mayoría de los pacientes fue directamente a coronariografía urgente, aunque hubo 15 pacientes en los que se optó por un tratamiento médico conservador, bien por tener comorbilidad avanzada o bien por llegar al hospital en un estado crítico, y que tuvieron una mortalidad del 60%.
No hubo diferencia con respecto a los controles en el tiempo entre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital. Pero en pacientes con TAVI previa el tiempo puerta-balón fue mayor. También fue mayor la duración de la angioplastia, el tiempo de escopia, la dosis de radiación y la dosis de contraste. En estos pacientes fue frecuente encontrar dificultad para sondar las coronarias y para manejar guías o dispositivos, lo que demuestra que los procedimientos son complejos y explica que en un 16,5% de los casos no se consiguiera revascularizar el vaso responsable.
En este trabajo hubo 5 pacientes en los que no se consiguió siquiera canular la arteria responsable. De estos 5 casos, 4 pacientes tenían una prótesis autoexpandible (CoreValve o Evolut). Estas válvulas suponían el 49% de todas las válvulas implantadas y acumularon un 80% de los casos de fracaso de sondaje coronario. En un 80% de los casos la coronaria que no se logró alcanzar fue la coronaria derecha. Los números son muy pequeñitos para sacar conclusiones, pero probablemente sí que sugieren una tendencia. En el editorial que acompaña al artículo, los autores explican que el TAVI puede suponer una modificación importante del acceso a las coronarias. Las prótesis que requieren inflado con balón se asocian con un mayor riesgo de oclusión coronaria en el implante, pero en realidad modifican poco la estructura de la raíz aórtica y permiten realizar la angioplastia con el procedimiento convencional. Sin embargo, las prótesis autoexpandibles tienen una malla metálica que rebasa el origen de las coronarias. La estructura de estas válvulas tiene una cintura estrecha que aleja el cuerpo de la válvula de las coronarias, lo que reduce el riesgo de obstrucción coronaria en el implante. Sin embargo, y sobre todo si la válvula queda alta, cruzar la estructura de la prótesis en una angioplastia puede ser bastante complicado.
Finalmente, son pacientes con alto riesgo de eventos, con alta tasa de mortalidad tanto en el ingreso como al año de evolución, lo que no es de extrañar dado que son pacientes con una situación basal mucho más compleja, que llegan al hospital en peor situación clínica y en los que el procedimiento de revascularización es más complicado. Sin embargo, a pesar de todos los problemas, en pacientes con TAVI previa que presentan un infarto con elevación del ST, la angioplastia primaria debe seguir siendo el tratamiento de elección.
Referencia
ST-segment elevation myocardial infarction following transcatheter aortic valve replacement
- Laurent Faroux, Thibault Lhermusier, Flavien Vincent, Luis Nombela-Franco, Didier Tchétché, Marco Barbanti, Mohamed Abdel-Wahab, Stephan Windecker, Vincent Auffret, Diego Carter Campanha-Borges, Quentin Fischer, Erika Muñoz-Garcia, Ramiro Trillo-Nouche, Troels Jorgensen, Vicens Serra, Stefan Toggweiler, Giuseppe Tarantini, Francesco Saia, Eric Durand, Pierre Donaint, Enrique Gutierrez-Ibanes, Harindra C. Wijeysundera, Gabriela Veiga, Giuseppe Patti, Fabrizio D’Ascenzo, Raul Moreno, Christian Hengstenberg, Chekrallah Chamandi, Lluis Asmarats, Rosana Hernandez-Antolin, Joan Antoni Gomez-Hospital, Juan Gabriel Cordoba-Soriano, Uri Landes, Victor Alfonso Jimenez-Diaz, Ignacio Cruz-Gonzalez, Mohammed Nejjari, François Roubille, Éric Van Belle, German Armijo, Saifullah Siddiqui, Giuliano Costa, Sameh Elsaify, Thomas Pilgrim, Hervé le Breton, Marina Urena, Antonio Jesus Muñoz-Garcia, Lars Sondergaard, Montserrat Bach-Oller, Chiara Fraccaro, Hélène Eltchaninoff, Damien Metz, Maria Tamargo, Victor Fradejas-Sastre, Andrea Rognoni, Francesco Bruno, Georg Goliasch, Marcelo Santaló-Corcoy, Jesus Jimenez-Mazuecos, John G. Webb, Guillem Muntané-Carol, Jean-Michal Paradis, Antonio Mangieri, Henrique Barbosa Ribeiro, Francisco Campelo-Parada, y Josep Rodés-Cabau.
- J Am Coll Cardiol. 2021 May, 77 (17) 2187–2199.
