Estudio prospectivo en el que se incluyeron 5.301 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), ingresados en las unidades coronarias de dos hospitales de la Región de Murcia entre 1998 y 2014.
Se recogieron, entre otras variables, la incidencia y duración de bloqueo de rama derecha (BRD), diferenciando entre BRD previo y nuevo, pudiendo ser este último transitorio o permanente, y la aparición de fibrilación ventricular (FV), clasificada como primaria (ocurrida en las primeras 24 horas y en ausencia de insuficiencia cardiaca) o secundaria (en presencia de insuficiencia cardiaca o pasadas 24 horas desde el inicio de los síntomas). Mediante regresión logística multinomial se examinó la asociación entre BRD, atendiendo a su momento de aparición y duración, y la FV atendiendo a su carácter primario o secundario.
De los 284 casos de BRD nuevo, 158 fueron transitorios y 126 permanentes. La FV se documentó en 339 pacientes, 201 primaria y 138 secundaria, objetivada en la mayor parte de los casos durante las 2 primeras horas desde el inicio de los síntomas (78% y 60% respectivamente). El BRD nuevo fue más frecuente en los pacientes con FV primaria (11,4%) y FV secundaria (20,3%) que en los pacientes sin FV (4,7%). El comportamiento transitorio se observó con mayor frecuencia en los pacientes con FV primaria (9,0%) y secundaria (9,4%) que en los pacientes sin FV (2,6%). El comportamiento permanente del BRD fue más frecuente en los pacientes con FV secundaria (10,9%) que en los pacientes con FV primaria (2,5%) y sin FV (2,1%). Tanto el conjunto del BRD nuevo (1,83; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,07-3,11) como su comportamiento transitorio (2,39; IC 95%: 1,32-4,32) se asociaron de forma independiente con el desarrollo de FV primaria. En el caso de la FV secundaria, el BRD nuevo (3,03; IC 95%: 1,83-5,02), ambas formas, transitoria (2,40; IC 95%: 1,27-4,55) y permanente (2,99; IC 95%: 1,52-5,86) se asociaron de manera independiente.
Los autores concluyen que el bloqueo de rama derecha nuevo en el IAMCEST se asocia de forma independiente con la aparición de FV y que esta asociación muestra particularidades dependiendo de la duración del trastorno de conducción y el carácter primario o secundario de la arritmia.
Comentario
Es conocido que la aparición de BRD en el contexto del IAMCEST se acompaña de un peor pronóstico, incluida mayor mortalidad y arritmias ventriculares. Este estudio demuestra que la asociación entre BRD de nueva aparición y FV en el seno del IAMCEST tiene un carácter independiente y presenta particularidades dependiendo de la duración del BRD (transitorio o permanente) y del carácter primario o secundario de la FV. Así, el BRD transitorio se asocia independientemente con la aparición de FV primaria, ocurriendo ambos de forma precoz, sugiriendo un sustrato etiopatogénico común probablemente relacionado con los mecanismos precoces de la isquemia-reperfusión.
Por otro lado, la FV secundaria se asocia de manera independiente con la persistencia del BRD y con la depresión de la fracción de eyección ventricular izquierda, expresión probable del mayor daño ventricular asociado al bloqueo de rama derecha en el IAM, descrito en estudios previos.
A favor del sustrato arritmogénico particular entre el comportamiento del BRD y el carácter primario o secundario de la FV, es sabido que la fibrinolisis no modifica la incidencia de la FV ocurrida precozmente (en las primeras 24 horas), tanto primaria como secundaria, mientras reduce llamativamente la incidencia de FV secundaria tardía, probablemente relacionada con los mecanismos arritmogénicos diferidos ligados a la disfunción ventricular.
Cabe destacar que los pacientes con FV primaria tienen un pronóstico favorable, similar a corto y medio plazo al de los pacientes sin FV, e incluso mejor a largo plazo. El pronóstico de los pacientes con FV secundaria es muy desfavorable, con mayor incidencia de complicaciones durante el ingreso (shock cardiogénico, fibrilación auricular y bloqueo AV completo) y determinado principalmente por el peor perfil de estos pacientes (mayor edad, mayor proporción de diabetes, peor función ventricular y afectación multivaso).
De este trabajo se pueden extraer las siguientes conclusiones:
- El comportamiento de la FV en su carácter primario o secundario y su relación con el BRD sugiere un particular mecanismo arritmogénico en uno u otro tipo de FV.
- Los resultados del estudio están en línea con las recomendaciones de considerar a los pacientes con BRD en el IAM como un grupo de especial alto riesgo.
- Dado que la FV es un fenómeno frecuentemente precoz y probablemente favorecido por la aparición del bloqueo de rama derecha, en aquellos pacientes que se presenten con este trastorno de conducción en su primera atención médica se deberían extremar todas las medidas de monitorización hasta su llegada al centro de referencia.
- Ante cualquier paciente con IAM y BRD cuyo momento de aparición no sea posible determinar, debería ser considerado de mayor riesgo ante la posibilidad de que el bloqueo sea de nueva aparición.
- En aquellos casos en los que el paciente presente un BRD persistente, el alta de la unidad coronaria y en general de una estrecha monitorización, debería probablemente prolongarse más allá de lo habitual dado el riesgo de desarrollar FV tardía.
Referencia
- Emilio Galcerá Jornet, Luciano Consuegra Sánchez, José Galcerá Tomás, Antonio Melgarejo Moreno, Juan Ramón Gimeno Blanes, Leticia Jaulent Huertas, Samantha Wasniewski, José de Gea García, Marta Vicente Gilabert y Antonio Padilla Serrano.
- European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care, 2021 May 16; zuab026 doi: 10.1093/ehjacc/zuab026. Online ahead of print.
