¿Podría el cierre quirúrgico de la orejuela izquierda reducir el riesgo de tener eventos embólicos en pacientes con fibrilación auricular? Esta es la hipótesis de trabajo del estudio LAAOS III, uno de los ensayos clínicos más interesantes de la reciente edición de 2021 de la reunión del American College of Cardiology.
Los autores realizaron un ensayo aleatorizado multicéntrico en el que participaron pacientes con fibrilación auricular y con una puntuación CHA2DS2-VASc de al menos 2 que habían sido programados para realizarse algún tipo de cirugía cardiaca. Los pacientes fueron asignados al azar a que durante su cirugía se realizase además o no el cierre de la orejuela izquierda. Por lo demás, los pacientes recibieron su tratamiento médico habitual incluida la anticoagulación oral. El objetivo del estudio fue valorar la incidencia de ictus isquémico o de embolia periférica durante el seguimiento. Con excepción de los cirujanos que realizaron el procedimiento, el estudio fue ciego en el resto de profesionales sanitarios que atendieron a los pacientes.
Finalmente, el estudio incluyó a 2.379 participantes en el grupo de oclusión de la orejuela y a 2.391 en el grupo sin oclusión, procedentes de 105 centros en 27 países con una edad media de 71 años y una puntuación CHA2DS2-VASc promedio de 4,2. El cierre de la orejuela no se asoció con una prolongación importante del tiempo de cirugía ni con un aumento significativo del riesgo de complicaciones. Los participantes fueron seguidos durante una media de 3,8 años. El 92,1% de los participantes recibió el procedimiento asignado, y a los 3 años de la cirugía un 76,8% de los participantes seguía bajo tratamiento anticoagulante. Hubo ictus o embolias sistémicas en 114 participantes (4,8%) del grupo en el que se realizó la oclusión de la orejuela y en 168 (7,0%) del grupo sin oclusión (riesgo relativo 0,67, intervalo de confianza del 95% de 0,53 a 0,85; p = 0,001). Los datos sugieren que en pacientes con fibrilación auricular que necesitan cirugía cardiaca el riesgo de ictus o de embolia se reduce de forma significativa si en su cirugía se les cierra la orejuela izquierda, aunque su tratamiento incluya anticoagulantes.
Comentario
El estudio LAAOS III (Left Atrial Appendage Occlusion III) es un estudio fantástico que tiene todas las piezas necesarias para ser uno de los trabajos que cambian la práctica clínica. Evalúa un problema clínico importante: ¿si aprovechamos otra indicación de cirugía cardiaca para cerrar la orejuela izquierda en pacientes con fibrilación auricular reduciremos su riesgo de tener embolias? Tiene un diseño sencillo y elegante que valora solo una intervención, cerrar la orejuela o no y analiza solo un resultado importante, la incidencia de fenómenos embólicos en el seguimiento. Está realizado en un número grande de pacientes reclutados en muchos centros de múltiples países, por lo que los datos muy probablemente reflejen de forma fiel la práctica clínica real. Los resultados son estadísticamente robustos y sugieren que el cierre de la orejuela en la cirugía se asocia a un riesgo un 33% menor de tener embolias en el seguimiento a 4 años. El procedimiento de cierre añade solo 6 minutos a la cirugía, es barato y no añade complicaciones. En resumen, lo tiene todo para ser un estudio perfecto.
Las limitaciones hay que buscarlas en la letra pequeña del trabajo. En este estudio se excluyeron los pacientes con cirugía fuera de bomba, implante de válvulas mecánicas, trasplante cardiaco, cirugía de lesiones congénitas complejas, implante aislado de asistencia, cirugía previa con apertura de pericardio y los que tenían ya un dispositivo de cierre de orejuela, situaciones que en principio tienen un riesgo hemorrágico o embólico diferente y que no han sido analizadas en este trabajo.
También hay que tener claro que en este trabajo lo que se valoró fue la utilidad del cierre quirúrgico de la orejuela “añadido” al tratamiento anticoagulante. Este diseño es distinto al de los estudios realizados sobre el cierre percutáneo de la orejuela, que plantearon la utilidad del cierre “como alternativa”. Los autores de este trabajo se cuidan mucho de explicar que su trabajo no permite comparar la utilidad del cierre quirúrgico de la orejuela y el tratamiento anticoagulante y que los datos sugieren que el cierre es una buena medida complementaria a la anticoagulación, ya que se elimina el principal foco donde se producen los trombos, pero que está por ver que el cierre quirúrgico de la orejuela permita suspender la anticoagulación.
Finalmente, las conclusiones aplican solo al cierre quirúrgico, que es una técnica diferente al cierre percutáneo y que tiene dos características propias importantes. La primera es que es posible controlar mejor que el cierre producido es completo. Y la segunda y más importante, es que el cierre quirúrgico es un procedimiento completamente extravascular que no deja dispositivos en contacto con la circulación que puedan ser una fuente de émbolos.
¿Este trabajo cambiará la práctica clínica? No nos quita la necesidad de anticoagulación, pero indica que un procedimiento sencillo reduce el riesgo de que el paciente tenga en su evolución una de las complicaciones más temidas. Poco riesgo y bastante beneficio… ¡Muchos puntos a favor!
Referencia
Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke
- R.P. Whitlock, E.P. Belley‑Cote, D. Paparella, J.S. Healey, K. Brady, M. Sharma, W. Reents, P. Budera, A.J. Baddour, P. Fila, P.J. Devereaux, A. Bogachev‑Prokophiev, A. Boening, K.H.T. Teoh, G.I. Tagarakis, M.S. Slaughter, A.G. Royse, S. McGuinness, M. Alings, P.P. Punjabi, C.D. Mazer, R.J. Folkeringa, A. Colli, Á. Avezum, J. Nakamya, K. Balasubramanian, J. Vincent, P. Voisine, A. Lamy, S. Yusuf, and S.J. Connolly, for the LAAOS III Investigators.
- N Eng J Med. May 2021. Published ahead of print. DOI: 10.1056/NEJMoa2101897.
