El estudio VERDICT (Very Early Versus Deferred Invasive Evaluation Using Computerized Tomography in Patients With Acute Coronary Syndromes) publicado en 2018 en Circulation fue un ensayo aleatorizado que aleatorizó 2.147 pacientes en contexto de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) con troponinas positivas o cambios isquémicos en el electrocardiograma (ECG) a una estrategia de angiografía invasiva precoz (< 12 horas) frente a una de rutina (48-72 horas).
Fueron excluidos los pacientes que requerían una angiografía urgente (< 2 horas). Los resultados fueron similares en ambos grupos salvo en el subgrupo con GRACE >140 que parecieron beneficiarse de una estrategia invasiva precoz. El ensayo incluía además la realización de una angio-tomografía computarizada coronaria (TCC) antes de la angiografía invasiva (AI) sin importar la estrategia y en forma ciega (sin que los médicos tratantes pudieran conocer los resultados).
En los 1.023 pacientes en que se llevó a cabo la prueba, la TCC presentó un valor predictivo negativo del 91%, un valor predictivo positivo de 88%, una sensibilidad del 97% y una especificidad del 72% para descartar enfermedad coronaria significativa (estenosis ≥ 50% en 1 o más arterias coronarias). Se excluyeron previamente 325 pacientes porque presentaban bypass coronarios, insuficiencia renal, fibrilación auricular o eran mujeres < 45 años. Solo hubo 24 pacientes con TCC consideradas “falsos negativos” (2,3%) principalmente involucrando segmentos con un diámetro luminal ≤ 2,5 mm. Estos resultados fueron reportados en 2020 en JACC.
Recientemente (en marzo de este año) se publicaron los resultados del seguimiento clínico del subgrupo de pacientes a lo que se realizó la TCC coronaria. La gravedad de la enfermedad coronaria fue definida como en la publicación previa, obstructiva (estenosis ≥ 50% en ≥ 1 arterias coronarias) o no obstructiva. La extensión de la enfermedad se clasificó en: alto riesgo (obstrucción significativa en tronco, descendente anterior proximal y/o enfermedad de múltiples vasos) o sin características de alto riesgo. El objetivo primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto no fatal, admisión hospitalaria por isquemia refractaria, o insuficiencia cardiaca.
Se completó el seguimiento clínico en 973 pacientes durante 4 años. El compuesto primario ocurrió en el 21% de la población. La capacidad de predicción de riesgo mediante TCC fue equivalente a la de la angiografía invasiva. Con respecto a la gravedad de las lesiones la concordancia fue del 89% entre el TCC y la AI. En aquellos pacientes en los que hubo discrepancias entre ambos métodos no se observaron diferencias significativas en la ocurrencia de eventos.
En esta población de riesgo intermedio-alto (42% GRACE ≥ 140), mediante TCC se identificó que un 27% de los pacientes no presentaban lesiones obstructivas. Del 73% restante (que sí presentaba lesiones significativas), un 51% tenía anatomía de alto riesgo. Aquellos con enfermedad coronaria obstructiva presentaron mayor probabilidad de ocurrencia de eventos en comparación a los pacientes sin lesiones obstructivas, ya sea estratificados mediante TCC (hazard ratio [HR] 1,74; p = 0,002) o mediante AI (HR 1,54; p = 007). Los pacientes con anatomía de riesgo (tronco, descendente anterior proximal y/o múltiples vasos) presentaron mayor probabilidad de eventos que aquellos sin características de alto riesgo, con una mejor capacidad de discriminación por parte del TTC (HR 1,56; p = 0,002) frente a la AI (HR 1,28; p = 0,07).
Los autores concluyen que en el contexto de SCASEST, la gravedad y extensión de la enfermedad coronaria valorada con TCC es equivalente a la obtenida mediante AI para la predicción de riesgo a largo plazo.
Comentario
Clásicamente la comparación entre TCC y AI se había realizado mayormente en pacientes con dolor torácico estable. Cabe mencionar aquí estudios fundamentales como el PROMISE, CRESCENT e incluso el más reciente SCOT-HEART. Por esto, la fortaleza principal de este estudio radica en que se trata de un ensayo grande que muestra la capacidad de la TCC para identificar y descartar estenosis coronarias en un contexto de síndrome coronario agudo en una forma eficiente (la media de demora a la realización fue de 2,5 horas) y segura.
Históricamente, siempre ha existido la noción de que la TCC es un test más apropiado para una población con probabilidad pre-test baja de enfermedad coronaria, aquellos en que la intuición clínica nos dice que tendrán arterias “normales”. La razón de esta presunción se basa en que en los primeros ensayos el valor predictivo positivo del método era relativamente bajo. En el estudio VEREDICT se pone a prueba la rentabilidad diagnóstica de la técnica en una población con prevalencia de enfermedad coronaria significativa del 67%, siendo esta mucho mayor que la de los estudios seminales previos como ROMICAT II (en SCASEST pero de bajo riesgo, 8%), CRESCENT (9%), PROMISE (6,2%) y recientemente SCOT-HEART (13,5% con estenosis significativa). Creo que esto nos demuestra una alta precisión diagnóstica anatómica tanto para descartar como para confirmar enfermedad coronaria obstructiva, incluso en un contexto de riesgo intermedio-alto.
En cuanto al rol pronóstico, los resultados del seguimiento a 4 años muestran que la TCC es al menos equivalente o incluso mejor que la AI para la predicción de eventos a largo plazo y que podría tener un papel importante en estratificación del riesgo de pacientes que se presentan con sospecha de SCASEST.
Sin embargo, existen limitaciones del ensayo que vale la pena mencionar. Como expone el expresidente de la Sociedad Europea de Cardiología, Stephan Achenbach, en el editorial acompañante a la primera publicación, se ha demostrado previamente que cuando los TCC son leídos en forma independiente por un core-lab de expertos externo la especificidad es mayor. Esto dista mucho del escenario de la práctica clínica habitual donde la experiencia de los distintos centros es un tanto heterogénea. Así mismo, como señalan los investigadores del grupo de Edimburgo (realizadores del SCOT-HEART) en el editorial de la segunda publicación, la evaluación anatómica basada solo en el porcentaje de estenosis coronaria ignora una ventaja fundamental de la TCC en comparación a la AI: el análisis de la placa de aterosclerosis. La información cualitativa y cuantitativa que puede proporcionar la TCC en relación con las características de las lesiones ha sido ya extensamente demostrada como factor pronóstico incluso independientemente del grado de estenosis; y permite además identificar a pacientes que se beneficiarían de un tratamiento médico más intensivo. Otra importante limitación del estudio es la selección del compuesto primario donde se incluye la insuficiencia cardiaca, un evento que no necesariamente se desencadena por ruptura de placa.
En resumen, el estudio VERDICT, y otros recientes ensayos como el RAPID-CTCA (recientemente presentado en el congreso de la American Heart Association) nos muestran que sería factible el uso de la TCC en la evaluación del paciente que acude con dolor torácico a urgencias, aun cuando la probabilidad pre-test no es a priori baja. Además de descartar enfermedad coronaria significativa de una forma segura, rápida y no invasiva en un importante porcentaje de estos pacientes, nos proporcionaría información pronóstica y anatómica precisa para definir la conducta terapéutica inmediata y/o a largo plazo.
Referencia
- Kofoed KF, Engstrøm T, Sigvardsen PE, Linde JJ, Torp-Pedersen C, de Knegt M, Hansen PR, Fritz-Hansen T, Bech J, Heitmann M, Nielsen OW, Høfsten D, Kühl JT, Raymond IE, Kristiansen OP, Svendsen IH, Domínguez Vall-Lamora MH, Kragelund C, Hove JD, Jørgensen T, Fornitz GG, Steffensen R, Jurlander B, Abdulla J, Lyngbæk S, Elming H, Therkelsen SK, Jørgensen E, Kløvgaard L, Bang LE, Helqvist S, Galatius S, Pedersen F, Abildgaard U, Clemmensen P, Saunamäki K, Holmvang L, Gislason G, Kelbæk H, Køber LV.
- J Am Coll Cardiol 2021;77: 1044–52.
