Recientemente hemos aprendido que el método ecocardiográfico clásico para graduar la severidad de la insuficiencia tricuspídea (IT) es bastante grosero, ya que el concepto de insuficiencia tricúspide grave es impreciso y engloba una gama notable de grados de severidad de la lesión valvular. Por esta razón, poco a poco hemos ido incorporando los términos de IT “masiva” o “torrencial” en nuestros informes.
Este trabajo fue diseñado para definir un nuevo método de clasificación de la gravedad de la IT secundaria a partir de las medidas de la vena contracta y del área del orificio regurgitante (ORE). El método fue validado en base a su capacidad para definir el pronóstico de los pacientes. Se analizaron los datos de 1.229 pacientes con IT secundaria moderada o grave. Se comprobó que los valores de la medida de la vena contracta fueron más efectivos para valorar el pronóstico en los pacientes con IT moderada mientras que los valores del ORE funcionaron mejor para valorar el riesgo de los pacientes con IT más grave. Estos dos parámetros se combinaron en un nuevo sistema de clasificación para definir los términos de IT moderada (vena contracta <7 mm), grave (vena contracta ≥ 7 mm y ORE <80 mm2) y torrencial (vena contracta ≥ 7 mm y ORE ≥ 80 mm2).
En el análisis de la cohorte se comprobó que 143 pacientes (13%) tuvieron IT moderada, 536 pacientes (47%) tuvieron IT grave y 450 pacientes (40%) tuvieron IT torrencial. Los pacientes con IT torrencial tenían unos ventrículos derechos de mayor tamaño, con peor función y era más probable que recibieran diuréticos. La tasa de supervivencia acumulada a 10 años fue del 53% en pacientes con IT moderada, 45% en pacientes con IT severa y del 35% en pacientes con IT torrencial. Después de ajustar por los posibles factores de confusión, la IT torrencial se asoció a peor pronóstico en comparación con otros grados de IT (riesgo relativo 1,245; intervalo de confianza del 95%: 1,023 a 1,516; p = 0,029). Los datos sugieren que este nuevo sistema de clasificación permite capturar y definir con precisión todo el rango de severidad de la IT con implicaciones pronósticas claras en la valoración del paciente.
Comentario
En el año 2017 se publicó en European Heart Journal of Cardiovascular imaging un artículo con bastante impacto sobre “La necesidad de un nuevo sistema de valoración de los grados de severidad de la IT”. Los autores de este artículo analizaban cómo el sistema tradicional de valoración en “ligero”, “moderado” y “severo” (o “grave”, en función de lo estrictos que seamos con la traducción) funcionaba mal en el lado de los casos “severos” porque en este grado mezclábamos en realidad toda una gama de grados de severidad. En el concepto clásico de “severo” entran las formas iniciales de IT importante y también las IT avanzadas y terribles que ya no responden al tratamiento. Y en el concepto de “severo” entran también muchas IT tras reparación transcatéter a pesar de haber conseguido una reducción marcada del orificio regurgitante y un aumento del flujo efectivo. En este trabajo se proponía dividir el concepto de “grave” en “grave”, “masiva” y “torrencial” en función de la progresión matemática de las cifras propuestas como puntos de corte en las Guías, pero sin una clara base sobre datos clínicos.
En este trabajo que traemos hoy al blog los autores proponen un nuevo método de valoración de la severidad de la IT basado en la medida de la vena contracta y el ORE que divide a los pacientes con IT en moderada, severa y torrencial. Por primera vez se demuestra que esta clasificación tiene sentido clínico ya que ayuda a valorar el riesgo de muerte a 10 años de los pacientes. En este trabajo, los puntos de corte están basados en su capacidad para discriminar el pronóstico. Y además se define con claridad la categoría de “torrencial” como el grado máximo de IT y el asociado con el peor pronóstico. Así que el concepto de subdividir el concepto de IT “severa” en varias categorías sí que funciona.
El estudio tiene varias limitaciones. Una de ellas es que está basado en el análisis retrospectivo de una serie de casos realizados en un arco de tiempo de más de 20 años, en el que, seguro que ha habido una variabilidad importante de tipo de equipos disponibles, de personal y de dedicación. Además, sólo se incluyeron los casos con una calidad de imagen suficiente para valorar con detalle la IT. Entre unas cosas y otras es perfectamente posible que haya habido sesgos en la inclusión de los pacientes seleccionados. Sin embargo, la limitación más importante viene de las propias herramientas de medición, que aplicadas en la valoración de la IT pueden ser muy imprecisas. En el caso de la vena contracta, se sabe que es un método que funciona bien para orificios circulares, cosa que rara vez ocurre con la IT. Y en el caso del ORE, el método está basado sobre varias asunciones geométricas (orificio plano, orificio circular, flujo pansistólico constante) que con seguridad en la IT no se cumplen. Así que es perfectamente esperable que los resultados de las medidas tengan una variabilidad importante. Y la última pega ya es de carácter metodológico. En el artículo de European Heart Journal se hablaba de 5 grados de severidad (leve, moderada, severa, masiva y torrencial) y en este artículo tenemos solo 4 (leve, moderada, severa, torrencial) así que lo términos ya no significan lo mismo y dependen del trabajo que uno use como base. Así que hemos conseguido una validación clínica, pero hemos metido a cambio confusión en la nomenclatura. Probablemente la solución, como dicen los autores del editorial que acompaña al artículo, sea dedicar menos tiempo a buscar como definir las categorías y más a buscar parámetros cuantitativos concretos que permitan personalizar de forma más precisa el riesgo de los pacientes y definir mejor el resultado de los procedimientos terapéuticos.
Referencia
Prognostic Implications of a Novel Algorithm to Grade Secondary Tricuspid Regurgitation
- Federico Fortuni, Marlieke F. Dietz, Edgard A. Prihadi, Pieter van der Bijl, Gaetano M. De Ferrari, Juhani Knuuti, Jeroen J. Bax, Victoria Delgado, Nina Ajmone Marsan.
- J Am Coll Cardiol Img 2021; 14:1085-95.
