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Hipotermia terapéutica, ¿es el final?

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Las guías internacionales de reanimación cardiopulmonar (AHA 2020 y ERC 2020) recomiendan el control de temperatura entre 32 y 36 °C como tratamiento para los pacientes en coma recuperados de una parada cardiaca.

En el estudio TTM2, recientemente publicado, Dankiewicz et al; aleatorizan a 1.900 pacientes en coma tras haber presentado una parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) de probable etiología cardiaca o desconocida a hipotermia a 33°C, seguida de recalentamiento controlado o a normotermia con tratamiento precoz de la fiebre, si la temperatura era superior a 37,8 °C. El objetivo primario del estudio era la mortalidad por cualquier causa a 6 meses y el objetivo secundario, el estado funcional a los 6 meses, evaluado mediante la escala de Rankin modificada. Se definieron previamente subgrupos en función del sexo, la edad, el ritmo cardíaco inicial, el tiempo hasta la recuperación de la circulación espontánea (RCE) y la presencia o ausencia de shock al ingreso.

Se incluyeron un total de 1.850 pacientes en el análisis del objetivo primario. A los 6 meses, el 50% de los pacientes (465 de los 925) del grupo de hipotermia había fallecido, comparado con el 48% (446 de los 925) en el grupo de normotermia (RR con hipotermia de 1,04; IC 95%: 0,94-1.14; p = 0,37). De los 1.747 pacientes en los que se valoró el estado funcional, el 55% de los pacientes tanto en el grupo de hipotermia como en el de normotermia tenían discapacidad moderada o grave o grave (escala de Rankin modificada ≥ 4) (RR con hipotermia 1, IC 95%: 0,92-1.09) y los resultados fueron consistentes en todos los subgrupos.

En cuanto a los efectos adversos, no hubo diferencias significativas en ninguno de ellos (neumonía, sepsis, sangrado), excepto en las arritmias, que fueron más frecuentes en el grupo de hipotermia (24% frente al 17%; p < 0,001). Los autores del estudio concluyen que en los pacientes en coma tras una PCEH, la hipotermia no disminuyó la mortalidad a los 6 meses comparada con la normotermia.

Comentario

El estudio TTM2 es un ensayo clínico bien diseñado, que incluye el mayor número de pacientes con PCHE hasta la fecha aleatorizados a dos niveles de temperatura. En este estudio, no se encuentran diferencias en la mortalidad de los pacientes en coma tras una PCEH con la utilización de hipotermia a 33 °C comparada con la normotermia con control de la fiebre si esta superaba los 37,8 °C. Estos resultados contrastan con los de los estudios publicados hasta la fecha (varios observacionales y dos aleatorizados, el HACA y el de Bernard) y con el más reciente estudio Hyperion, un ensayo abierto, que incluyó a 584 pacientes aleatorizados a una estrategia de hipotermia a 33˚C comparada con normotermia controlada (37 ˚C) en pacientes recuperados de una PCRE con un ritmo no desfibrilable. A los 90 días de seguimiento se apreció un mejor pronóstico neurológico en el grupo de hipotermia (CPC 1-2 10,2% frente al 5,7%; p = 0,04), mientras que no existieron diferencias en mortalidad ni en los eventos adversos. Si bien es cierto que en el Hyperion los pacientes tenían un ritmo no desfibrilable, lo que, en general, implica un mayor tiempo hasta la RCE y un mayor daño neurológico, en el subgrupo de pacientes con ritmo no desfibrilable del TTM2, tampoco se halló un beneficio a favor de la hipotermia.

.@Ana_Viana_T: "El estudio TTM2 es un ensayo clínico bien diseñado, que incluye el mayor número de pacientes con PCHE hasta la fecha aleatorizados a dos niveles de temperatura. En este estudio, no se encuentran diferencias en la mortalidad". #BlogSEC Tuitéalo

Lo que sí llama la atención es que los pacientes incluidos en el TTM2 presentan un perfil de riesgo bastante inferior a los que observamos de forma habitual en nuestro medio. Los pacientes presentan a su llegada al hospital un pH de 7,2, (superior al que acostumbramos ver en nuestros pacientes recuperados de una PCEH) y un ácido láctico, un marcador de la perfusión tisular, de 5,8 mmol/l. Ambos parámetros reflejan una buena calidad en la reanimación cardiopulmonar, que se realiza por el testigo en el 80% de los casos, una cifra muy alejada de nuestra realidad en España. En los países que participaron en el estudio, la educación en reanimación cardiopulmonar (RCP) se realiza en las escuelas y es por este motivo, por el que la población general es capaz de realizar estas maniobras de RCP. Extrapolar los resultados de este estudio a nuestro medio quizás no sea lo más acertado, puesto que el perfil de los pacientes que atendemos nosotros es bastante diferente (presentan paradas más prolongadas y peor reanimadas desde el inicio). Además, en este estudio se realiza la aleatorización a los 136 minutos de media, iniciándose la hipotermia de forma tardía y alcanzándose la temperatura de 33 °C con unas 7 horas de retraso desde la RCE. En general, la efectividad de un tratamiento es superior si se inicia de forma precoz y más en lo que se refiere a la protección cerebral. Por otra parte, predecir el pronóstico neurológico de los pacientes con PCEH a su llegada al hospital es difícil (aunque disponemos de algunos scores basados en parámetros clínicos y analíticos), por lo que no sabemos qué pacientes van a desarrollar encefalopatía anóxica, que es la principal causa de mortalidad en estos pacientes. No podemos esperar para aplicar el tratamiento, puesto que la ventana de oportunidad es muy recortada en el tiempo y en algunos pacientes la hipotermia sí puede ser muy beneficiosa, aunque debemos reconocer algunas lagunas en el conocimiento para identificar en cuáles.  

Por último, en el editorial que acompaña al artículo, los Dr. Morrison y Thoma comentan cómo a veces la evidencia científica se malinterpreta cuando se traslada a la práctica clínica, como sucedió tras la publicación del estudio TTM-1. Este estudio no encontró diferencias significativas en la mortalidad de los pacientes en coma tras una PCEH tratados con hipotermia a 33 °C frente a los tratados con normotermia a 36 °C. Muchos centros relajaron sus medidas en el control de temperatura o incluso las abandonaron. Esto conllevó unos peores resultados en términos de supervivencia y/o pronóstico neurológico de estos pacientes. En el estudio TTM-1, para lograr el control de temperatura de los pacientes en el grupo de normotermia, fue precisa la utilización de métodos de enfriamiento endovenosos o de superficie, al igual que en el TTM-2, donde el 46% de los pacientes en el grupo de normotermia recibió un dispositivo de enfriamiento. Fue por lo tanto, un grupo que requirió un tratamiento activo para el control de la temperatura. El mensaje de ambos estudios debería ser, que independientemente de la temperatura objetivo que se elija, se necesita disponer de un protocolo estricto para el control de la misma.

Como conclusión personal del estudio TTM-2, la RCP de calidad realizada de forma precoz es uno de los aspectos fundamentales, que logra, junto con un protocolo de tratamiento intensivo en centros de referencia para el manejo de la parada cardiaca, unos resultados excelentes en términos de supervivencia con buen pronóstico neurológico. Debemos enfatizar en la necesidad imperiosa de incluir la educación en RCP en las escuelas para formar a la población general y lograr acercarnos a los resultados obtenidos en este estudio.

.@Ana_Viana_T: "La RCP de calidad realizada de forma precoz junto con protocolo de tto en centros de referencia para el manejo de la parada cardiaca, proporciona resultados excelentes en términos de supervivencia con buen pronóstico neurológico". #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Hypothermia versus normothermia after out-of-hospital cardiac arrest

  • Josef Dankiewicz, Tobias Cronberg, Gisela Lilja, Janus C. Jakobsen, Helena Levin, Susann Ullén, Christian Rylander, Matt P. Wise, Mauro Oddo, Alain Cariou, Jan Bělohlávek, Jan Hovdenes, for the TTM2 Trial Investigators
  • N Engl J Med 2021; 384:2283-2294.

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