La estratificación del riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita en pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) no isquémica se ha basado tradicionalmente en la fracción de eyección ventricular (FEVI). Sin embargo, la FEVI por sí sola no es un buen predictor de eventos arrítmicos. En los últimos años la detección de fibrosis miocárdica cuantificada a través de realce tardío con gadolinio (RTG) por resonancia magnética cardiaca ha emergido como un potente predictor de arritmias ventriculares y muerte súbita en pacientes con MCD.
El objetivo de este estudio fue desarrollar un nuevo algoritmo que, combinando el RTG con la FEVI, mejorara la categorización del riesgo arrítmico en pacientes con MCD no isquémica. Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó 1.165 pacientes con diagnóstico de MCD a los que se les realizó resonancia magnética cardiaca con RTG en 2 hospitales terciarios. El objetivo primario del estudio fue evaluar el riesgo arrítmico con un objetivo combinado que incluyó terapias apropiadas con desfibrilador (DAI), taquicardia ventricular monomórfica sostenida, taquicardia ventricular polimórfica sostenida, parada cardiorrespiratoria recuperada y muerte súbita durante el seguimiento.
Tras analizar los datos de los pacientes incluidos en el estudio el RTG fue un predictor independiente de riesgo de eventos arrítmicos (hazard ratio 9,7; p < 0,001). Esta asociación se mantuvo en los diferentes estratos de FEVI evaluados (FEVI ≤ 20%, 21% al 35%, >35%). También se observó que el RTG con distribución epicárdica, transmural o septal y lateral combinados se asociaba con un riesgo más alto de presentar eventos arrítmicos. La presencia de este tipo de RTG se definió como RTG de alto riesgo.
Con estos datos se elaboró un nuevo algoritmo que combinó la presencia de RTG y los 3 estratos de FEVI evaluados (FEVI ≤ 20%, 21% al 35%, >35%). El nuevo algoritmo agrupó a los pacientes en 4 categorías de riesgo arrítmico:
- Un grupo de bajo riesgo (porcentaje de eventos por año del 0,2%): pacientes con FEVI > 20% y ausencia de RTG.
- Grupo de riesgo intermedio-bajo (porcentaje de eventos al año de 1,6%): pacientes con FEVI > 35% y presencia de RTG no de alto riesgo.
- Grupo de riesgo intermedio-alto (porcentaje de eventos al año de 2,8%): pacientes con FEVI > 35% y presencia de RTG de alto riesgo y pacientes con FEVI ≤ 20% y ausencia de RTG.
- Grupo de alto riesgo (porcentaje de eventos al año del 7,2%): pacientes con FEVI ≤ 35% y presencia de RTG.
Este nuevo algoritmo fue significativamente superior al punto de corte comúnmente establecido en FEVI ≤ 35% a la hora de categorizar el riesgo arrítmico (Harrell’s C statistic 0,8 frente a 0,69; área bajo la curva 0,82 frente a 0,7; p < 0,001). El algoritmo reclasificó el riesgo arrítmico del 34% de los pacientes con MCD incluidos en el estudio: 157 pacientes con FEVI entre el 21% y el 35 % fueron reclasificados de alto riesgo a bajo riesgo y 231 pacientes con FEVI > 35% con presencia de RTG fueron reclasificados de riesgo bajo a riesgo intermedio.
Comentario
Del este estudio se pueden destacar varios puntos:
- El RTG es un potente predictor de eventos arrítmicos independientemente de la FEVI del paciente. Su valor predictivo se incrementa conforme mejora la función ventricular izquierda. A mayor FEVI, más importancia tiene el RTG a la hora de predecir el riesgo arrítmico. Esto tiene especial importancia en los pacientes con FEVI > 35% quienes actualmente no tienen indicación para implante de DAI.
- Es destacable el hecho de que los pacientes con FEVI > 35% y presencia de RTG tengan un riesgo arrítmico mayor que aquellos con una FEVI entre el 21% y el 35% y ausencia de RTG.
- El nuevo algoritmo, que combina FEVI y RTG, mejora la estratificación del riesgo arrítmico comparado con el modelo dicotómico actual de FEVI < o > 35%. El algoritmo identifica un verdadero grupo de pacientes de bajo riesgo que probablemente no se beneficien del implante de DAI; otro de alto riesgo en el que es esperable un beneficio tras el implante de DAI; y un último grupo de riesgo intermedio en el que se tienen que focalizar los esfuerzos para optimizar la estratificación del riesgo.
- El estudio repara en el hecho de que los resultados negativos obtenidos en el estudio DANISH podrían ser explicados por el hecho de que pacientes de riesgo bajo (FEVI 21% al 35% y ausencia de RTG) se incluían dentro de la antigua categoría de alto riesgo (FEVI < 35%), diluyendo el posible beneficio del implante de DAI en prevención primaria.
- Las principales limitaciones del estudio son que es un trabajo observacional y la escasa utilización de los test genéticos, que han demostrado ser útiles a la hora de categorizar el riesgo arrítmico.
Referencia
- Andrea Di Marco, Pamela Frances Brown, Joshua Bradley, Gaetano Nucifora, Eduard Clave, Fernando de Frutos, Paolo Domenico Dallaglio, Josep Comin-Colet, Ignasi Anguera, Christopher A Miller, Matthias Schmitt.
- J Am Coll Cardiol 2021; 77(23):2890-2905.
