Se ha demostrado que en los pacientes con insuficiencia mitral (IM) primaria la presencia de fibrosis miocárdica, detectada mediante realce tardío con gadolinio, es más prevalente en aquellos pacientes con prolapso valvular mitral (PVM) como causa de la insuficiencia.
La resonancia magnética cardiaca (RMC) permite, además de la detección de fibrosis, la cuantificación del volumen extracelular (VEC) a partir de los cambios en los tiempos de T1-mapping antes y después de la administración de gadolinio. Puesto que el VEC se correlaciona histológicamente con la presencia de fibrosis intersticial difusa, el objetivo de este estudio fue determinar los valores de VEC en pacientes con PVM frente a pacientes con IM primaria de otras etiologías y su asociación con la aparición de síntomas y eventos clínicos (cirugía mitral y/o muerte por causa cardiovascular).
Se trata de un estudio observacional, longitudinal, que incluyó de forma prospectiva a 424 pacientes consecutivos con IM primaria (229 con PVM) a los que se realizó una RMC con gadolinio. Se excluyeron todos aquellos pacientes que presentaban, además de la IM primaria, cualquier otra cardiopatía o condición que pudiera relacionarse con la aparición de fibrosis: cardiopatía isquémica, miocardiopatías, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 50%, valvulopatía de grado mayor o igual a leve (excepto insuficiencia tricúspide funcional debida a la IM), etc. Se definió PVM como el desplazamiento > 2 mm de cualquier festón mitral en la aurícula izquierda durante la sístole objetivado en un plano longitudinal 3 cámaras obtenido mediante secuencia cine de RMC. El protocolo de adquisición de la resonancia incluyó secuencias cine (análisis de anatomía y función cardiaca), secuencias de realce tardío con gadolinio (identificación de fibrosis) y secuencias T1-mapping pre- y post- contraste (determinación del VEC). Los datos clínicos se obtuvieron mediante la anamnesis del paciente el mismo día de la RMC y a partir de la historia clínica electrónica.
Los resultados fueron los siguientes: la prevalencia de fibrosis fue significativamente mayor en los pacientes con PVM (34,1% frente al 6,7%; p < 0,001), especialmente en aquellos con prolapso de ambos velos (odds ratio 10,5; p < 0,001). Los pacientes con PVM no presentaron, sin embargo, valores más altos de VEC respecto al resto de paciente con IM primaria, observándose únicamente un aumento de los valores de VEC a medida que aumentaba el grado de IM. En cualquier caso, valores de VEC elevados sí que se relacionaron de forma significativa con la aparición de síntomas (ECV 29,6% en el grupo sintomático frente al 25,5% en el asintomático, p < 0,001) y eventos clínicos (cirugía mitral y/o muerte por causa cardiovascular).
Los autores concluyen que, en pacientes con IM primaria, valores elevados de VEC (como parámetro subrogado de fibrosis intersticial difusa) se asocian de forma independiente con la presencia de síntomas y aparición de eventos clínicos durante el seguimiento. Sin embargo, y a diferencia de la fibrosis focal identificada mediante realce tardío con gadolinio, los valores de VEC no guardan relación con la etiología de la IM sino únicamente con el grado de la insuficiencia.
Comentario
El interés por demostrar la utilidad de la identificación de fibrosis (ya sea mediante realce tardío con gadolinio o mediante la determinación del VEC) mediante RMC en el PVM se fundamenta en:
- La existencia de un subgrupo de pacientes con PVM con riesgo de presentar arritmias ventriculares malignas y muerte súbita. Este subgrupo de pacientes parece estar formado por jóvenes con ectopia ventricular multifocal, IM, fibrosis focal y disyunción del anillo valvular mitral. La RMC es, por tanto, una técnica ideal para detectar fibrosis y poder identificara a aquellos pacientes de mayor riesgo. El presente trabajo refuerza la asociación ya conocida entre el PVM bilateral y la aparición de fibrosis miocárdica, siendo los segmentos adyacentes al músculo papilar posteromedial el territorio más afectado. Sin embargo, son necesarios estudios prospectivos que incluyan a un mayor número de pacientes para evaluar la relación entre la presencia de fibrosis miocárdica y el riesgo real de padecer eventos arrítmicos en pacientes con PVM.
- La necesidad de identificar marcadores de imagen cardiaca que permitan detectar a aquellos pacientes con PVM (e IM primaria grave, en general) de mayor riesgo de forma previa a la aparición de síntomas, ya que la mortalidad y morbilidad perioperatoria de la IM grave sintomática continúa siendo elevada hoy en día. En este sentido, este estudio demuestra que valores elevados de VEC se correlacionan con una mayor aparición de eventos clínicos en pacientes con IM primaria, pudiendo postularse este parámetro como un futuro biomarcador de imagen para detectar a aquellos pacientes con IM primaria grave asintomática candidatos a intervención quirúrgica.
Referencia
Extracellular volume in primary mitral regurgitation
- Kitkungvan D, Yang EY, El Tallawi KC, Nagueh SF, Nabi F, Khan MA, Nguyen DT, Graviss EA, Lawrie GM, Zoghbi WA, Bonow RO, Quinones MA, Shah DJ.
- Referencia: JACC Cardiovasc Imaging. 2021 Jun;14(6):1146-1160.
