El STROKE-VT es un ensayo controlado aleatorizado, multicéntrico y prospectivo que compara la incidencia de eventos cerebrovasculares en pacientes tratados con anticoagulantes orales directos (ACOD) frente a ácido acetilsalicílico (AAS), tras la ablación con radiofrecuencia (RF) de arritmias ventriculares izquierdas.
En este estudio se incluyeron 246 pacientes programados para ablación por RF de arritmias en ventrículo izquierdo (VI) siendo aleatorizados 1:1 para recibir tras procedimiento ACOD o AAS. El objetivo primario del estudio fue la incidencia de accidentes cerebrovasculares (ACV)/accidente isquémico transitorio (AIT) o eventos cerebrovasculares asintomáticos (ECA) detectados por resonancia magnética (RM) a las 24 horas y 30 días en el seguimiento. El objetivo secundario incluyó complicaciones asociadas al procedimiento (cualquier complicación vascular, complicación pericárdica, bloqueo cardiaco y eventos tromboembólicos excluyendo ACV/AIT), así como mortalidad intrahospitalaria.
En los resultados obtenidos no hubo diferencias entre los grupos respecto a las características basales ni del procedimiento (excepto el porcentaje de pacientes sometidos a ablación de taquicardia ventricular, porcentaje de uso de amiodarona y tiempo total de RF). Los ACV/AIT fueron menores en el brazo de ACOD (0% frente al 6,5%, p < 0,001 y 4,9% frente al 18%, p < 0,001 respectivamente). Los pacientes en tratamiento con AAS tuvieron más ECA detectados por RM tanto a las 24 horas (23% frente al 12%, p = 0,03) como a los 30 días (18% frente al 6,5%, p = 0,006) en el seguimiento. Sin embargo, las complicaciones asociadas al procedimiento y la mortalidad intrahospitalaria fueron similares en los dos grupos.
Como conclusión del estudio, el uso de ACOD tras la ablación endocárdica/epicárdica de las arritmias del ventrículo izquierdo fue asociado a una reducción significativa de eventos cerebrovasculares sintomáticos y asintomáticos (detectados por RM).
Comentario
En las últimas dos décadas el tratamiento de las arritmias ventriculares (AV) mediante ablación con catéter ha mejorado espectacularmente, aunque los ACV/AIT son una complicación devastadora de cualquier procedimiento electrofisiológico sobre cavidades izquierdas cardiacas con una incidencia descrita de 0,8-1,8%. A pesar de que el riesgo intraprocedimiento de un evento tromboembólico sistémico se reduce usando anticoagulación intravenosa (heparina o bivalirudina), el riesgo de ACV/AIT permanece en después del procedimiento, así como el riesgo de eventos subclínicos detectados por RM y que se han asociado a efectos neurocognitivos adversos a largo plazo. Hasta la fecha, no hay estudios aleatorizados que valoren las diferentes estrategias de anticoagulación tras ablación de arritmias ventriculares izquierdas y la estrategia es, a menudo, extrapolada de la experiencia clínica con la ablación de la fibrilación auricular (FA). El documento de consenso del 2019 ACC/HRS sobre taquicardias ventriculares da una recomendación clase IIa sobre la indicación de antiagregación para ablaciones menos extensas y IIb para anticoagulación oral (sin especificar) en ablaciones más extensas, recomendaciones realizadas en relación con el protocolo del estudio Thermocool. Sin embargo, se menciona que aproximadamente dos tercios de miembros del comité de expertos inician anticoagulación tras ablación endocárdica del ventrículo izquierdo en algunos pacientes, generalmente tras ablaciones extensas.
En referencia a esta cuestión, se ha publicado el estudio STROKE-VT que valora la incidencia de ACV/AIT o ECA tras el procedimiento de ablación con RF de taquicardias ventriculares (TV) o extrasistolia del ventrículo izquierdo en pacientes con cardiopatía isquémica y no isquémica bajo tratamiento con ACOD o AAS. Los pacientes eran excluidos del estudio si habían presentado un ictus o AIT en los 3 meses previos, portaban desfibrilador no compatible con resonancia magnética, presentaban sangrado activo o contraindicación para tratamiento con ACOD o AAS. Se realizó mapeo endocárdico y/o epicárdico y ablación mediante un sistema de mapeo 3D y un catéter de ablación irrigado abierto. Todos los pacientes recibieron heparina intravenosa durante el procedimiento hasta alcanzar un tiempo de coagulación activado (ACT) > 350 segundos. El tratamiento asignado se inició a las 3 horas tras alcanzar hemostasis. En el seguimiento se realizó una RM cerebral a las 24 horas tras la ablación y a los 30 días, y los pacientes fueron examinados clínicamente de manera semanal para episodios sintomáticos de ACV/AIT.
Las características basales de los 246 pacientes incluidos se asimilan a la práctica real de muchos centros: la edad media fue 60 años, un 82,5% fueron hombres y un 74,8% fueron sometidos a ablación de TV teniendo cardiomiopatía asociada un 87,1% de estos últimos con fracción eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 50%. Los dos grupos (ACOD frente a AAS) estaban bien equilibrados respecto a las características basales demográficas y clínicas y la única diferencia fue el porcentaje de pacientes sometidos a ablación de TV (81,3% frente al 68,3%, respectivamente, p = 0,02) y la incidencia de uso de amiodarona (51,5% frente al 37,5%, respectivamente, p < 0,03). Globalmente, 60% de los pacientes tuvieron abordaje vía transeptal y 40% vía retrograda aórtica. Respecto a las características de la ablación la única diferencia significativa entre ambos grupos fue el tiempo total de RF.
Tras el procedimiento los pacientes incluidos fueron aleatorizados 1:1 a ACOD (n = 123; dabigatrán = 14; rivaroxabán = 40; apixabán = 69) o AAS (n = 123, 81 mg) y un seguimiento completo a 30 días. Los pacientes bajo AAS tuvieron mayor incidencia de AIT (18% frente al 4,9%, p < 0,001) y ACV (6,5% frente al 0%, p < 0,001), así como de ECA a las 24 horas (23% frente al 12%, p = 0,03) y 30 días (18% frente al 6,5%, p = 0,006) en el seguimiento. Además, los pacientes que recibieron AAS tras el procedimiento tuvieron una media de ECA más elevada (1,9 lesiones frente a 1,2 lesiones respectivamente, p = 0,02) y un 8,9% de los pacientes (n = 11) del grupo de AAS fueron cruzados al grupo de ACOD tras un ACV/AIT. Predictores independientes de eventos cerebrovasculares identificados en el análisis multivariable fueron la FEVI, el acceso retrógrado al ventrículo (frente al transeptal) y el tiempo de RF.
Las complicaciones agudas asociadas al procedimiento fueron similares en ambos grupos (12% frente al 16% respectivamente; p = 0,70), y de manera similar no hubo diferencias significativas en la mortalidad intrahospitalaria en ambos grupos (3,7% frente al 2,7% respectivamente, p = 0,73).
La incidencia de ACV en este estudio fue significativamente mayor que los descritos en limitados estudios previos, pero el seguimiento cercano semanal y la evaluación detallada de síntomas neurológicos podrían explicar la mayor recogida de AIT/ACV que en estudios previos rutinarios observacionales o aleatorizados sin objetivo primario focalizado en eventos cerebrovasculares. La etiología precisa de las lesiones cerebrales tanto clínicas como subclínicas permanece sin aclarar barajándose distintos factores clínicos (FEVI disminuida, dilatación VI, aturdimiento miocárdico…) y del procedimiento (embolia aérea, desplazamiento de placas arterioscleróticas o calcio, cambios hemodinámicos…). Otros estudios han demostrado que la manipulación de catéteres por abordaje retrógrado aórtico (angiografía coronaria, estudios valvulares aórticos…) se han asociado con embolismo cerebral, lo que es concordante con los hallazgos de nuestro estudio, y es también evidente que el tiempo total de RF en la ablación fue un factor independiente de riesgo de eventos cerebrovasculares en el estudio.
Como limitaciones del estudio están la falta de seguimiento a largo plazo con información de la función neurocognitiva y calidad de vida, la ausencia de carga de AAS y la valoración de coexistencia de vasculopatía periférica.
En resumen, el STROKE-VT representa un primer análisis prospectivo de las estrategias para reducir las complicaciones tromboembólicas tras la ablación de AV, y como dicen los autores del excelente editorial que le acompaña, su resultado ha imitado a su vecina la aurícula, demostrando que los ACOD reducen las complicaciones tromboembólicas tras la ablación por catéter de arritmias ventriculares. Además, aumenta el conocimiento sobre factores dependientes del paciente (no modificables) y factores asociados al procedimiento (parcialmente modificables) que deberían contribuir a disminuir la incidencia de eventos cerebrovasculares asociados a esta técnica. La duración óptima del tratamiento anticoagulante oral tras la ablación, en pacientes sin otra indicación del mismo, sigue sin aclararse abriendo camino a estudios a largo plazo, así como el papel de la doble antiagregación.
Referencia
- Dhanunjaya Lakkireddy, Jayaprakash Shenthar, Jalaj Garg, Deepak Padmanabhan, Rakesh Gopinathannair, Luigi Di Biase, Jorge Romero, Sanghamitra Mohanty, David J. Burkhardt, Amin Al-Ahmad, Donita Atkins, Sudha Bommana, Andrea Natale.
- J Am Coll Cardiol EP 2021.
