Encuesta promovida por la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA) con el objetivo de investigar la muerte súbita inexplicada en jóvenes (Sudden Unexplained Death in the Young: SUDY) en 24 países, que fue completada por personal que mayoritariamente trabajaba en centros especializados en enfermedades cardiacas hereditarias, con el fin de obtener información detallada sobre la práctica de autopsias y estudios genéticos post mortem, remisión a servicios especializados de las familias de fallecidos con SUDY, protocolos de investigación familiar y papel de las pruebas de provocación diagnóstica, y conocer la presencia de servicios y apoyo psicológico a las familias.
Se elaboró un cuestionario en línea (21 preguntas; distribuido entre el 26-enero y 13-febrero 2021) con la participación de 81 miembros de la red de investigación de la EHRA, miembros de ECGen (Grupo de Enfoque de Genética de Arritmias Cardiacas Europeas) y socios de GUARD-Heart. España estaba entre los países partícipes. La gran mayoría trabajaban en hospitales universitarios (83%) y eran electrofisiólogos (72%).
Los principales resultados fueron:
- La autopsia se realizó en el 43% de los casos de SUDY. Los principales factores para no realizarla entre los 27 encuestados que informaron de una tasa de autopsia < 25% fueron: la autopsia no era obligatoria en el país del encuestado (85%), factores logísticos (41%) y elevados costes (19%).
- En la autopsia se incluyó un examen macroscópico del cuerpo y de todos los órganos (71%), histología cardiaca (71%) y cerebral (40%) y fotografía (32%).
- Pruebas genéticas post mortem: en el 48% de los casos se conservó material apto para la extracción de ADN/ARN. Mayoritariamente, estas pruebas genéticas fueron solicitadas por un cardiólogo.
- En los casos en los que se realizaron pruebas genéticas, el 69% de los encuestados ofrecieron la secuenciación del panel de genes, mientras que la secuenciación del exoma completo y las pruebas de un solo gen fueron mucho menos comunes (8% y 1%, respectivamente). El 61% de los participantes utilizó un panel amplio de arritmias y miocardiopatías, mientras que el 12% solo se centró en los genes más frecuentemente implicados en los síndromes de arritmias primarias (KCNQ1, KCNH2, SCN5A y RYR2).
- El número de familias SUDY investigadas cada año en la institución de cada encuestado fue variable, siendo más habitual en los centros de gran volumen (entre 50-100 derivaciones/año). Lo más común fue entre 11-25 derivaciones.
- Tras un SUDY, el 78% de los participantes recomendó la remisión de los familiares a estudio cuando se sospechaba una causa genética de la muerte en la autopsia, y en 2/3 se recomendó el cribado familiar y las pruebas genéticas.
- En cuanto a pruebas diagnósticas de 1ª línea: el ECG de 12 derivaciones fue la más empleada (95%), seguida de la ecocardiografía (94%), prueba de esfuerzo (68%), Holter-ECG de 3 derivaciones (56%) y el ECG de derivaciones precordiales altas (55%).
- En caso de que estas pruebas no fueran concluyentes, se empleó la cardiorresonancia (58%), así como las pruebas de provocación (47%) en el caso de no haber sido realizadas previamente.
- En un 24% de los casos se realizaron pruebas de provocación con bloqueadores del canal de sodio (SCB) a familiares seleccionados con síndrome de muerte súbita arrítmica (SADS) que mostraban un patrón de Brugada tipo 2.
- Las pruebas genéticas para los familiares de SADS se ofrecieron cuando una prueba post mortem había mostrado una variante patógena o probablemente patógena (62% de los participantes), o en familiares con un fenotipo específico y dirigidas a ese fenotipo (42%).
- El apoyo psicosocial a los familiares del SADS se ofrecía principalmente a petición (56%); únicamente el 15% lo realizaba rutinariamente y el 6% nunca.
Los autores concluyen que en relación con la muerte súbita en jóvenes existe una importante heterogeneidad de los servicios disponibles y una adhesión subóptima a las actuales recomendaciones, directrices y documentos de consenso de expertos, especialmente en lo que respecta al examen post mortem, las pruebas genéticas, el uso de pruebas de provocación en los familiares y el apoyo psicológico a las familias.
Comentario
Se define la muerte súbita (MS) como aquel acontecimiento mortal presenciado, no traumático e inesperado que tiene lugar en el plazo de 1 hora desde el inicio de los síntomas en una persona aparentemente sana, o una muerte no presenciada que se produce tras 12-24 horas en el que esa persona fue vista por última vez en buen estado de salud. La MS inesperada en jóvenes de entre 1 y 40 años (en inglés: Sudden Unexplained Death in the Young: SUDY) en Europa es un acontecimiento poco frecuente (2-3 de cada 100.000 jóvenes cada año), con una alta probabilidad de que la causa de la muerte sea una cardiopatía genética subyacente con el consiguiente riesgo genético para otros miembros de la familia.
D’Ascenzi et al.1, publicaron un metaanálisis con el fin de identificar las causas más frecuentes de MS cardiaca en individuos de ≤ 35 años, diferenciando entre deportistas y no deportistas. La cicatriz ventricular izquierda no isquémica fue más frecuente en los deportistas, mientras que la enfermedad arterial coronaria, la miocardiopatía arritmogénica y las canalopatías fueron más habituales entre los no deportistas, difiriendo la etiología entre EE. UU. (miocardiopatía hipertrófica y anomalía origen arterias coronarias) y Europa (miocardiopatía arritmogénica, corazón estructuralmente normal y canalopatías).
En la encuesta sobre SUDY promovida por la EHRA se destaca que la práctica clínica actual en relación con la MS en jóvenes no está en consonancia con las recomendaciones propuestas, a pesar de que los encuestados indicaron que utilizan directrices internacionales y documentos de consenso de expertos. Uno de los hallazgos más significativos fue la gran variación que se aprecia entre los centros especializados y los no especializados. El 78% de los encuestados trabajaba en una clínica especializada en cardiopatías familiares, con la evidencia de que estos centros atendieron más casos y familias, ofrecían más pruebas genéticas, mayor asesoramiento y enfermería genética, un examen cardiaco experto, así como mayor consejo sobre el duelo y/o servicio de psicología clínica. Indudablemente las unidades dedicadas a SUDY obtuvieron mejores resultados que las no especializadas en cuanto al cumplimiento de las directrices y la disponibilidad de personal sanitario especializado y pruebas, lo que abre el debate de focalizar el estudio de estos casos en centros más preparados.
El mayor obstáculo se encuentra en la baja realización de autopsias, algo que no compete exclusivamente al área sanitaria. Menos de la mitad (43%) de los casos de muerte súbita en jóvenes se investigan con autopsia y solo el 38% de las instituciones la solicitan en más de la mitad de los casos, y resaltan que cuando se realiza la evaluación post mortem, no siempre es exhaustiva, en contra de las recomendaciones actuales. Así se aprecia que el examen macroscópico del cuerpo y los órganos, la evaluación histológica del cerebro y el examen de patología cardiaca por parte de expertos no siempre se realiza y puede variar significativamente dentro de los países que participaron en la encuesta. Es necesaria la obtención de un diagnóstico preciso de la causa de la MS en la autopsia, por lo que se debe mejorar y ampliar las estructuras existentes y el acceso a la autopsia en la SUDY para conocer mejor las causas y mejorar las estrategias de prevención.
Otro dato para analizar de la encuesta es el de las pruebas genéticas. Únicamente se extrae ADN/ARN en la mitad de los casos de SUDY, las pruebas genéticas post mortem (autopsia molecular) se realizan en menos del 40% de los fallecidos de SADS, no se emplea rutinariamente por una 1/5 parte de los profesionales que tratan con familias de SUDY. La MS en jóvenes suele tener una causa genética, de ahí la importancia de la autopsia molecular, tal y como recientemente publicaron Ripoll et al.2, (de las MS inexplicadas, un 70% presentó alguna variante genética). El análisis genético debe estar disponible en casos de defunciones sin causa concluyente tras una autopsia medicolegal completa, ya que no solo permiten realizar un diagnóstico de la causa del fallecimiento, sino también una traslación clínica hacia los familiares. Y a pesar de ello, más del 60% de las familias diagnosticadas de síndrome de Brugada (BrS) siguen sin un diagnóstico genético tras un análisis exhaustivo, por ello los expertos subrayan que se debe extremar las precauciones antes de trasladar los datos genéticos a la práctica clínica. Así, esta interpretación genética y traducción clínica debería realizarse con el consenso de un grupo de expertos (cardiólogos, pediatras, genetistas y asesores genéticos).
En cuanto a otras pruebas diagnósticas, en la encuesta se evidencia un amplísimo empleo de ECG y estudio ecocardiográfico, pero no del ECG de derivación precordial alta y de las pruebas de provocación con bloqueadores del canal de sodio (SCB), lo que demuestra un enfoque inconsistente en el uso de estas pruebas. En último congreso europeo de cardiología (formato virtual) se resaltó en diferentes ponencias el importante impacto clínico que tendría el estudio genético en casos de SUDY, así como el uso de pruebas de provocación con SCB que pueden ayudar a desenmascarar el sustrato eléctrico específico en el BrS.
En este sentido, resaltar el estudio de Webster et al.3, sobre autopsia genómica de MS en individuos jóvenes, en el que se cuestionan si el análisis genómico puede mejorar la atención clínica a las familias tras una MS. Las pruebas genéticas post mortem revelaron variantes patogénicas o probablemente patogénicas (P/LP) en los genes que afectan al ritmo y la función cardiaca entre el 10-25% de las personas que sufren una SUDY. Este trabajo resalta la importancia de realizar una secuenciación completa del genoma, ya que identificó eficazmente variantes P/LP en genes de arritmias o miocardiopatías en el 12,6% de casos de SUDY.
En conclusión, abordamos un tema apasionante, en donde un acontecimiento inesperado y, habitualmente funesto, va a tener múltiples repercusiones, donde se debe realizar un diagnóstico precoz, partiendo de la necesidad de implementar la autopsia como requisito esencial, así como técnicas genéticas moleculares con el objetivo de conocer la causa de la muerte para instaurar protocolos de actuación eficientes y prevenir futuros eventos trágicos en otros miembros de la familia.
Referencia
- Behr ER, Scrocco Ch, Wilde AAM, Marijon E, Crotti L, Iliodromitis KE, et al.
- EP Europace 2021, Published August 05, 2021. doi.org/10.1093/europace/euab176
Bibliografía
- D'Ascenzi F, Valentini F, Pistoresi S, et al. Causes of sudden cardiac death in young athletes and non-athletes: systematic review and meta-analysis: Sudden cardiac death in the young. Trends Cardiovasc Med 2021. Published online ahead of print, 2021 Jun 22.
- Ripoll-Vera T, Pérez-Luengo C, Borondo-Alcázar JC, García-Ruiz AB, Sánchez-del Valle N, Barceló Martín B, et al.Sudden cardiac death in persons aged 50 years or younger: diagnostic yield of a regional molecular autopsy program using massive sequencing. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2021 May; 74 (5) 402-413.
- Webster G, Puckelwartz MJ, Pesce LL, et al. Genomic Autopsy of Sudden Deaths in Young Individuals. JAMA Cardiol 2021. Published online ahead of print, 2021 Aug 11.
