El objetivo de tensión arterial (TA) para reducir eventos cardiovasculares en pacientes mayores, varía según las diferentes guías de práctica clínica: menor de 150 mmHg según recomendaciones del American College of Physicians, entre 130 a 139 mmHg para la Sociedad Europea de Cardiología, y menor de 130 mmHg según el American College of Cardiology. A pesar de la evidencia del beneficio cardiovascular que aporta el control de la TA, estudios observacionales recientes sugieren que la reducción de la presión arterial por debajo de 130 mmHg debe realizarse con precaución en pacientes mayores.
Se presenta un ensayo clínico multicéntrico en el que pacientes entre 60 y 80 años con hipertensión arterial sistólica (TAS) basal entre 140 y 190 mmHg fueron aleatorizados a tratamiento de la TA intensivo (objetivo de TAS 110-130 mmHg), o estándar (objetivo de TAS 130-150 mmHg). El objetivo principal valoró en un seguimiento de hasta 4 años un compuesto de ictus, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca aguda, revascularización coronaria, fibrilación auricular o muerte cardiovascular. Como novedad, el control de la TA durante el estudio se realizó a nivel domiciliario, transmitiéndose los valores de TA a una app con soporte telefónico estructurado por sanitarios para ajuste de la medicación.
4.243 pacientes fueron asignados al grupo control intensivo (edad media 66,2 ± 4,8 años) y 4.268 a tratamiento estándar (edad media 66,3 ± 4,8 años). Al año de seguimiento, la TAS media fue de 127,5 mmHg en el grupo de tratamiento intensivo y de 135,3 mmHg en el grupo de tratamiento estándar. El número medio de antihipertensivos administrados por paciente fue de 1,9 en el grupo tratamiento intensivo y de 1,5 en el grupo estándar. En el seguimiento total de 3,34 años, el evento primario ocurrió en 147 pacientes (3,5%) del grupo tratamiento intensivo y en 196 pacientes (4,6%) del grupo tratamiento estándar (hazard ratio [HR] 0,74; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,60-0,92; p = 0,007). Los resultados individuales de cada componente del objetivo primario también fueron favorables al tratamiento intensivo en cuanto a ictus (HR 0,67; IC 95%: 0,47-0,94), síndrome coronario agudo (HR 0,74; IC 95%: 0,47-0,94), insuficiencia cardiaca aguda (HR 0,27; IC 95%: 0,08-0,98), revascularización coronaria (HR 0,69; IC 95%: 0,40-1,18), fibrilación auricular (HR 0,72; IC 95%: 0,39-1,32) y muerte cardiovascular por todas las causas (HR 0,72; IC 95%: 0,39-1,32). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto al objetivo de seguridad que evaluó la aparición de mareos, síncopes y fracturas; ni variaciones significativas de la función renal, aunque se objetivó mayor hipotensión en el grupo de tratamiento intensivo.
Los autores concluyen que en pacientes mayores el tratamiento antihipertensivo con objetivo de TAS 110-130 mmHg reduce la incidencia de eventos cardiovasculares frente al tratamiento estándar.
Comentario
A pesar de que el beneficio cardiovascular del control intensivo de la TA en pacientes mayores se ha demostrado en diferentes ensayos clínicos, el objetivo apropiado de TA sigue sin estar establecido. Los resultados de este estudio aportan importante evidencia sobre el beneficio cardiovascular de un objetivo de TAS menor de 130 mmHg en pacientes entre 60 y 80 años. Sin embargo, dado que el punto de corte establecido en las guías de práctica clínica europeas para definir población mayor es de 70 años, este grupo de población estaría infrarrepresentada en este estudio, ya que solo constituyeron el 24% de los pacientes en ambos grupos. Además, se echa en falta tener datos en población anciana, mayor de 80 años; en la que el riesgo cardiovascular total es mayor, junto con un aumento del riesgo de hipotensión, caídas y fracturas con tratamiento antihipertensivo intensivo. Aunque la edad cronológica como punto de corte es importante, es más significativo tener en cuenta la edad biológica y el riesgo cardiovascular, para lo cual, sería más indicado analizar el beneficio del control intensivo de la tensión arterial según el riesgo cardiovascular, mediante escalas de riesgo como el Framingham risk score, el SCORE2 o el SCORE-0P para mayores de 70 años.
También es importante en población mayor analizar la calidad de vida, objetivo que no se evaluó en este estudio, ya que puede verse alterada por síntomas asociados a TA baja y toma de mayor número de medicaciones.
Por último, dado que clásicamente los objetivos de tensión arterial domiciliaria y por Holter de tensión arterial han sido extrapolados de estudios observacionales (equiparando por consenso una TA de 130 mmHg en la consulta, con una TA de 125 mmHg en Holter de TA), el uso de la monitorización domiciliaria y control mediante app para conseguir los objetivos de tensión arterial es un claro punto a favor de este estudio. Esta monitorización domiciliaria puede contribuir a cambiar a definitivamente las referencias de la TA sobre las que basamos el tratamiento, fijando objetivos terapéuticos según las cifras de TA domiciliarias y Holter de tensión arterial de 24 horas, en vez de las cifras de TA detectadas en la consulta.
Referencia
Trial of intensive blood-pressure control in older patients with hypertension
- Weili Zhang, Shuyuan Zhang, Yue Deng, Shouling Wu, Jie Ren, Gang Sun, Jinfeng Yang, Yinong Jiang, Xinjuan Xu, Tzung-Dau Wang, Youren Chen, Yufeng Li, et al., for the STEP Study Group.
- N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2111437.
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