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Manejo del shock cardiogénico: mejor con trabajo en equipo

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El shock cardiogénico (SC) es un problema clínico complejo y con alta mortalidad. Se ha publicado que la creación de shock teams específicos es una estrategia que puede mejorar el manejo y supervivencia de los pacientes.

Los autores de este estudio se plantearon estudiar los patrones de práctica clínica en el manejo del SC y analizar si la disponibilidad del shock team mejora los resultados clínicos. Para ello diseñaron un registro multicéntrico en el que participaron 24 centros de la Red de Investigación en Cuidados Críticos Cardiológicos de Estados Unidos. Se incluyeron todas las admisiones médicas consecutivas en periodos de dos meses anuales entre 2017 y 2019, con lo que se obtuvieron datos de 6.872 pacientes. Y se analizó el manejo y mortalidad de los pacientes con shock cardiogénico en función de que los pacientes fueran atendidos por un shock team o no.

Hubo 1.242 ingresos por shock cardiogénico. 10 de los 24 centros tenían shock team y un 44% de los casos fue manejado por un shock team. Los dos grupos de pacientes estaban basalmente equilibrados con respecto a los datos demográficos, la etiología del shock y los datos de afectación multiorgánica. Los centros con shock team utilizaron de forma más frecuente la monitorización hemodinámica invasiva con catéteres en arteria pulmonar (60% frente al 49%; odds ratio ajustado [OR] 1,86), de forma menos frecuente el soporte circulatorio mecánico (35% frente al 43%; OR ajustado 0,74) y de forma más frecuente los sistemas avanzados de asistencia circulatoria (53% frente al 43%, OR ajustado 1,73) en lugar del balón de contrapulsación aórtico. La presencia de un shock team se asoció de forma independiente con una menor mortalidad en la unidad coronaria (23% frente al 29%; OR ajustado 0,72). Los datos de este estudio observacional multicéntrico sugieren por tanto que la presencia de un shock team puede mejorar los resultados en el manejo de los pacientes con shock cardiogénico. 

"El manejo de los pacientes con shock cardiogénico por shock teams específicos se asocia con una menor mortalidad (23% frente al 29%) en la unidad coronaria", indica @josejgdnews. #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

A pesar de los avances terapéuticos recientes y de la disponibilidad cada vez mayor de la angioplastia primaria, el shock cardiogénico sigue siendo un problema clínico complejo con una mortalidad tan terrible como del 30-50%. Por esta razón hay centros que han creado equipos multidisciplinares para su manejo donde participan especialistas en cuidados críticos cardiológicos, insuficiencia cardiaca, soporte con oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO), cardiología intervencionista y cirugía cardiaca. El objetivo de este Shock Team es reconocer de forma precoz a los pacientes en shock, decidir de forma ágil su mejor forma de manejo y utilizar de forma precoz los dispositivos de asistencia circulatoria. Existen varios trabajos en la literatura que sugieren que esta estrategia se asocia con un mejor pronóstico de los pacientes, pero hasta ahora lo que teníamos eran trabajos realizados en un único centro y con un número modesto de pacientes.

Este trabajo es el resultado de una red de investigación bien organizada. 24 centros trabajando de forma coordinada consiguen crear una base de datos con 1.242 ingresos por shock cardiogénico con lo que obtienen un trabajo sensacional en un campo tan complejo para la investigación como el shock cardiogénico. El primer resultado es comprobar que los pacientes manejados por un shock team se manejan de forma diferente, con mayor uso de monitorización invasiva y con un menor uso global de sistemas de soporte mecánico, debido fundamentalmente a que se usa menos el balón de contrapulsación y más los sistemas avanzados de asistencia ventricular. Y el segundo resultado, y aún más importante, comprobar que los pacientes manejados por un shock team tienen una mortalidad en la fase aguda del ingreso en la unidad coronaria un 28% menor. Estos datos están en línea con trabajos previos que habían sugerido que el shock team es útil es por la capacidad de reconocer y tratar de forma precoz a los pacientes que necesitan asistencia circulatoria por lo que es menos probable que la situación clínica se deteriore hacia el fracaso multiorgánico.

"Los centros con shock Team usan en el manejo del shock cardiogénico más la monitorización invasiva, menos los dispositivos de soporte circulatorio y más los sistemas de asistencia ventricular avanzados", apunta @josejgdnews. #BlogSEC Tuitéalo

La principal crítica al shock team es que no existen trabajos aleatorizados que demuestren su utilidad. Los retos logísticos para organizar un trabajo de este tipo son enormes. Y en realidad, la pregunta a resolver es académica. La práctica del día a día demuestra que, en patologías relativamente frecuentes, graves y con tratamientos complejos (pensemos por ejemplo en la disección de aorta o las endocarditis) la mejor estrategia de manejo pasa por organizar bien a los que más saben y facilitar el acceso de los pacientes a las medidas de tratamiento. Así que ahora viene la siguiente gran pregunta, ¿tendríamos que organizar la asistencia a los pacientes en shock cardiogénico en una red de centros específicos de excelencia con equipos de alto volumen de pacientes y procedimientos?

Referencia

Management and outcomes of cardiogenic shock in cardiac ICUs with versus without shock teams

  • Alexander I. Papolos, Benjamin B. Kenigsberg, David D. Berg, Carlos L. Alviar, Erin Bohula, James A. Burke, Anthony P. Carnicelli, Sunit-Preet Chaudhry, Stavros Drakos, Daniel A. Gerber, Jianping Guo, James M. Horowitz, Jason N. Katz, Ellen C. Keeley, Thomas S. Metkus, Jose Nativi-Nicolau, Jeffrey R. Snell, Shashank S. Sinha, Wayne J. Tymchak,  Sean Van Diepen, David A. Morrow, Christopher F. Barnett, on behalf of the Critical Care Cardiology Trials Network Investigators.
  • J Am Coll Cardiol. 2021 Sep, 78 (13) 1309-1317.

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