Este trabajo es un subanálisis del estudio ISCHEMIA en el que se analizó la relación entre la gravedad de la enfermedad coronaria y la gravedad de la isquemia con los eventos en el seguimiento según la estrategia de manejo adoptada (tratamiento médico inicial frente a invasivo). El objetivo principal fue la mortalidad por cualquier causa. Los objetivos secundarios fueron infarto agudo de miocardio (IAM), muerte cardiovascular o IAM y el que fuera el objetivo combinado principal del ISCHEMIA trial.
El estudio ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches) no encontró beneficio de una estrategia de revascularización inicial en comparación con el tratamiento médico óptimo en pacientes con enfermedad coronaria (EC) estable e isquemia moderada-grave en un seguimiento medio de 3,2 años. La gravedad de la isquemia fue estudiada mediante distintas exploraciones complementarias (ergometría convencional, ecocardiografía de esfuerzo, tomografía computarizada por emisión de fotón único -SPECT-, resonancia magnética) e interpretada de forma independiente y ciega. En este subestudio también se incluyeron pacientes con isquemia ligera o sin isquemia.
Previo a la aleatorización, en el 76% de los pacientes se realizó una coronariografía no invasiva (que fue valorada por un laboratorio central ciego al resultado de los estudios funcionales) para excluir a aquellos con afectación de tronco común > 50% o ausencia de EC significativa. El gravedad y extensión de la enfermedad coronaria se valoró con el Duke Prognostic Index modificado y también según las guías de la Society of Cardiovascular Computed Tomography.
El análisis de los datos no encontró asociación entre la gravedad de la isquemia y la mortalidad por cualquier causa, incluso al comparar el grupo con mayor isquemia con el grupo sin isquemia (hazard ratio 0,83; intervalo de confianza 95% [IC 95%]: 0,57-1,21]; p = 0,33). Tampoco hubo asociación entre el grado de isquemia y los objetivos secundarios. Solamente se apreció una mayor incidencia de infarto no fatal en el subgrupo con mayor isquemia en comparación con el grupo sin isquemia (HR 1,37; IC 95%: 0,98-1,91; p = 0,04). Esta asociación dejó de ser significativa tras ajustar por la gravedad de la enfermedad coronaria.
En cuanto a la información anatómica, sí se observó un incremento de la mortalidad por cualquier causa (HR 2,72; IC 95%: 1,06-6,98) y de la incidencia de infarto (HR 3,78; IC 95%: 1,63-8,78) al comparar el grupo con mayor gravedad de enfermedad coronaria frente al grupo con menor gravedad, independientemente del abordaje terapéutico adoptado. En el subgrupo con enfermedad coronaria más grave (n = 659), el evento combinado de muerte cardiovascular o IAM se produjo con menos frecuencia a 4 años de seguimiento en la rama de tratamiento invasivo inicial (principalmente a expensas del IAM espontáneo), aunque con ciertas limitaciones estadísticas. La presencia de afectación de la descendente anterior proximal con estenosis ≥ 70% no se asoció con un incremento de la mortalidad total, cardiovascular o riesgo de IAM.
Comentario
El editorial acompañante al artículo (David E. Newby) se titula de forma tan acertada como provocativa “Forget Ischemia: It’s All About de Plaque”.
Ya en el 2007, el estudio COURAGE cuestionó el beneficio del manejo invasivo inicial en la enfermedad coronaria (EC) estable. Más recientemente, la publicación del ISCHEMIA ha aportado nueva evidencia que constata la ausencia de beneficio de una estrategia invasiva inicial, incluso en casos con isquemia moderada o grave. El presente subanálisis nos presenta unos resultados que apuntan hacia la superioridad de la información anatómica (gravedad y extensión de la enfermedad coronaria) en cuanto a predicción de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE). A su vez, cuestionan la utilidad de la evaluación de la isquemia en cuanto a impacto pronóstico o de caras a guiar el tratamiento de revascularización.
En los últimos años han surgido varios estudios (SCOT-HEART o PROMISE, entre otros) que han mostrado la capacidad que tiene la evaluación no invasiva de la extensión y gravedad de la EC para la predicción de MACE. Además, nos han aportado nuevos conocimientos muy relevantes que cuestionan ciertos dogmas relativos a la historia natural de la EC. Uno de los más relevantes es que en realidad la mayor parte de los eventos coronarios agudos no ocurren sobre placas que producen una estenosis significativa, desmontando pues la teoría “obstructivo-céntrica” en la EC.
En resumen, nos encontramos en un momento de cambio en el abordaje clínico de la cardiopatía isquémica crónica cuyo futuro probablemente vendrá marcado por la evaluación no invasiva mediante CNI y la optimización exquisita del tratamiento médico reservando la revascularización en casos seleccionados.
Referencia
Outcomes in the ISCHEMIA Trial Based on Coronary Artery Disease and Ischemia Severity
- Harmony R. Reynolds, Leslee J. Shaw, James K. Min, Courtney B. Page, Daniel S. Berman, Bernard R. Chaitman, Michael H. Picard, Raymond Y. Kwong, Sean M. O’Brien, Zhen Huang, Daniel B. Mark, Ranjit K. Nath, Sudhanshu K. Dwived, Paola E.P. Smanio, Peter H. Stone, Claes Held, Matyas Keltai, Sripal Bangalore, Jonathan D. Newman, John A. Spertus, Gregg W. Stone, MD, David J. Maron, and Judith S. Hochman.
- Circulation 2021; 144(13):1024-1038.
