En los pacientes con fibrilación auricular (FA) permanente e insuficiencia cardiaca (IC) el control estricto de la frecuencia cardiaca es uno de los objetivos terapéuticos. La estimulación ventricular derecha mantenida tras la ablación del nodo auriculoventricular (NAV) mejora el control de la frecuencia cardiaca, pero genera una asincronía ventricular que puede afectar a la función del ventrículo izquierdo y, por ende, reducir los efectos beneficiosos de la ablación. El implante de un marcapasos con estimulación biventricular y terapia de resincronización cardiaca (TRC) tras la ablación del NAV ya ha demostrado ser superior al tratamiento médico en la reducción de hospitalizaciones por IC. Sin embargo, hasta la fecha, no ha demostrado mejoría en la supervivencia de estos pacientes.
Para resolver esta cuestión, los investigadores del estudio APAF-CRT diseñaron un ensayo clínico, multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y ciego para la adjudicación de eventos incluyendo pacientes con FA permanente (> 6 meses), intervalo QRS estrecho (< 110 ms), gravemente sintomáticos y con al menos una hospitalización por insuficiencia cardiaca en el último año. Los pacientes se aleatorizaron en dos grupos: el de intervención (ablación de NAV y TRC) y el de control (tratamiento médico). El endpoint primario fue la mortalidad por cualquier causa y el secundario mortalidad por cualquier causa y hospitalización por IC.
En total se incluyeron 133 pacientes (63 para el grupo de tratamiento y 70 para el de control) sin diferencias significativas en las características de los pacientes entre ambos grupos. La edad media fue de unos 73 ± 10 años, con un ligero predominio de varones (55%). Dos de cada tres pacientes presentaban una clase funcional de la NYHA 3 o 4. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media fue del 41% y un 40% de los pacientes tenían una FEVI ≤ 35%.
El estudio fue finalizado de forma precoz debido a la eficacia del grupo intervencionista tras una mediana de 29 meses (estaba preespecificado en el diseño la realización de análisis intermedios durante el estudio). El endpoint primario se cumplió en 7 pacientes (11%) en el grupo de ablación + TRC y en 20 (29%) en el grupo de tratamiento médico (hazard radio [HR] 0,26; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,10-0,65; p = 0,004). El número necesario para tratar (NNT) fue de 3,7. La tasa de mortalidad estimada a los 2 años fue del 5% y 21% respectivamente y a los 4 años 14% y 41%. El beneficio de la ablación + TRC era similar si se analizaba los pacientes con FEVI > 35% y FEVI ≤ 35%. El endpoint secundario fue también menor en el grupo intervencionista con 18 eventos (29%) y 36 (51%) respectivamente (HR 0,40; IC 95%: 0,22-0,73; p = 0,002).
Se concluye, por tanto, que la estrategia de ablación del NAV y TRC fue superior al tratamiento médico en reducción de la mortalidad en los pacientes con FA permanente, QRS estrecho, con antecedente de hospitalización por IC, independientemente de la FEVI basal.
Comentario
La FA es la arritmia cardiaca más frecuente en adultos y se asocia con una importante morbimortalidad. Su tratamiento, tal y como se recoge en las últimas guías de práctica clínica (estrategia ABC) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) se basa en tres pilares: la anticoagulación para la prevención de los eventos tromboembólicos, el control de los factores de riesgo y el control de los síntomas.
Dentro de este último pilar, el control de la frecuencia cardiaca es una estrategia que ha demostrado el control de los síntomas y la calidad de vida. Sin embargo, en los pacientes con insuficiencia cardiaca esta estrategia es inferior al control de ritmo. Es por ello, que ha de reservarse para aquellos pacientes en los que el control de ritmo ha fracasado o no es posible.
Tampoco ha podido demostrarse que el control farmacológico estricto de la frecuencia cardiaca (< 80 lpm) sea superior al control laxo de la misma (< 110 lpm). Lo que sí se sabe es que la ablación del NAV es eficaz en este ámbito porque actúa tanto controlando la frecuencia cardiaca como la irregularidad del ritmo cardiaco.
Los estudios realizados con ablación del NAV e implante posterior de marcapasos (con estimulación ventricular derecha simple) demostraron beneficio sintomático, pero no pronóstico (mortalidad). Se ha visto que parte del beneficio la ablación se pierde como consecuencia de la disfunción ventricular izquierda que se genera con la estimulación derecha sostenida a largo plazo.
Por este motivo, los investigadores del estudio APAF plantearon un estudio inicial en el que ya demostraron que al combinar la estimulación biventricular junto con la ablación del NAV se mantenían los efectos beneficiosos de esta última y se conseguía mejoría en términos de control de síntomas y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
El estudio que comentamos en este post, supone una segunda parte de esta línea de trabajo en la que se plantean una hipótesis aún más ambiciosa: demostrar la disminución en términos de mortalidad de esta estrategia.
En cuanto al diseño del estudio, hay que destacar que, a pesar de ser un estudio pequeño, tiene una muestra suficiente para demostrar diferencias estadísticamente significativas en el endpoint primario. Las características de los grupos son homogéneas tanto en las características demográficas, como en las variables clave como la FEVI y el grado funcional de la NYHA.
A la hora de entender las diferencias en los resultados obtenidos entre ambos grupos me gustaría mencionar varios aspectos que considero claves. Primero, el control de frecuencia cardiaca fue aceptable en ambos brazos: 70 lpm en el grupo intervencionista y 86 lpm en el grupo de tratamiento médico (ambas estrategias rondando el considerado control estricto de la frecuencia cardiaca). En segundo lugar, hubo 26 pacientes en el grupo de ablación y 20 en el de tratamiento médico, que precisaron de implante de desfibrilador automático implantable. No existen diferencias significativas entre grupos en este aspecto que pudieran estar jugando un papel, sobre todo en términos de muerte súbitas evitadas. Por último, hubo 16 pacientes que pasaron del grupo de tratamiento médico al grupo de ablación al cumplir el endpoint de hospitalizaciones (supuesto contemplado en el diseño del estudio). No obstante, se mantuvo el análisis por intención de tratar lo cual da mayor valor a las diferencias obtenidas.
Como limitación más importante del estudio, la población incluida engloba un perfil de pacientes muy concreto: de avanzada edad, con una mala clase funcional y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca repetidas. Por tanto, considero que el beneficio demostrado en este grupo, podría ser menor en pacientes más jóvenes, con síntomas más leves y sin una tasa de reingreso tan elevada. Además, hay que mencionar que las poblaciones difieren también notablemente de otros estudios de fibrilación auricular como el CASTLE o el CABANA y por tanto sus conclusiones no son comparables.
A pesar de ello, creo que los resultados de este estudio son claros y apoyan el uso de esta estrategia de tratamiento en los pacientes con fibrilación auricular permanente, con insuficiencia cardiaca y una mala clase funcional a pesar de tratamiento médico, para mejorar tanto los síntomas como su pronóstico.
Referencia
- Michele Brignole, Francesco Pentimalli, Pietro Palmisano, Maurizio Landolina, Fabio Quartieri, Eraldo Occhetta, Leonardo Calò, Giuseppe Mascia, Lluis Mont, Kevin Vernooy, Vincent van Dijk, Cor Allaart, Laurent Fauchier, Maurizio Gasparini, Gianfranco Parati, Davide Soranna, Michiel Rienstra, and Isabelle C. Van Gelder; for the APAF-CRT Trial Investigators.
- European Heart Journal (2021) 00, 1–9.
