El tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) es una de las mejoras más importantes en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, hay pacientes que simplemente dejan de tomar la medicación. La falta de adherencia al tratamiento con ACOD es un nuevo problema clínico del que todavía se tienen pocos datos.
Los autores de este trabajo se plantearon analizar cómo es la adherencia al tratamiento con ACOD en la práctica clínica real, cuáles son los factores asociados al abandono del tratamiento y su impacto en el pronóstico. Para ello localizaron en las estadísticas nacionales holandesas todos los pacientes con fibrilación auricular que empezaron a tomar ACOD como medida de prevención del accidente cerebrovascular isquémico entre 2013 y 2018 y analizaron su adherencia al tratamiento, los datos clínicos y los eventos sufridos.
Finalmente, se analizaron los datos de 93.048 pacientes, de los que un 75,7% tenían basalmente un score CHA2DS2-VASc ≥ 2. El porcentaje de pacientes que mantenía el tratamiento con ACOD fue del 88,1% al año de seguimiento, del 82,6% a los 2 años, del 77,7% a los 3 años y del 72,0% a los 4 años. Los datos clínicos asociados con una mayor adherencia al tratamiento fueron el sexo femenino, una edad entre 65 a 74 años, indicación por fibrilación auricular permanente, toma previa de antagonistas de la vitamina K, historia de accidente cerebrovascular previo y un CHA2DS2-VASc ≥ 2. El abandono del tratamiento con ACOD se asoció con un mayor riesgo de la combinación de accidente cerebrovascular y muerte por accidente cerebrovascular isquémico (riesgo relativo 1,79 veces más) y del riesgo de accidente cerebrovascular (riesgo relativo 1,58 veces más). Estos datos confirman que el abandono del tratamiento con ACOD es un problema frecuente que afecta a una cuarta parte de los pacientes y además un problema importante porque obviamente los pacientes no están protegidos frente al accidente cerebrovascular isquémico.
Comentario
En el momento actual no hace falta extenderse mucho sobre el salto adelante que supone el tratamiento con anticoagulantes de acción directa en pacientes con fibrilación auricular. Las ventajas son evidentes, así que nos hemos centrado sobre todo en decidir cuándo hay que iniciar el tratamiento y en pelear contra las limitaciones o restricciones que hemos encontrado para su prescripción. Sin embargo, el tratamiento se ha convertido en algo tan sencillo para el paciente que también es muy fácil abandonarlo.
Nuestro trabajo de hoy le pone cifras al problema. Los datos obtenidos del estudio de los registros de salud en Holanda indican que a los 4 años de seguimiento la cuarta parte de los pacientes ha abandonado el tratamiento. Y que, como no puede ser de otra manera, los pacientes que abandonan el tratamiento no están protegidos frente al desarrollo de accidentes cerebrovasculares. En el editorial que acompaña al artículo se analizan alguno de los posibles factores asociados con el abandono del tratamiento. Por una parte, existen barreras relacionadas con el paciente, como el coste, la indicación de tratamientos complejos, la falta de educación sobre la enfermedad y el beneficio de los fármacos, la falta de soporte social y el miedo a los efectos secundarios. Pero también hay barreras relacionadas con el médico prescriptor, como el miedo al sangrado, a las comorbilidades o a las interacciones o como la falta de conocimiento de las guías de práctica clínica o la idea equivocada de que en pacientes que pasan a ritmo sinusal ya no necesitan tratamiento.
El trabajo no está libre de limitaciones. El primero es que asume que la compra periódica de las recetas equivale a la toma correcta de la medicación lo que no siempre es cierto. Además, tiene un análisis estadístico peculiar en el que no se recogen las muertes durante los 100 primeros días de abandono del tratamiento, que son precisamente los de mayor riesgo. Y, para terminar, no es posible saber cuál es la causa por la que el paciente deja de tomar el tratamiento, que es un dato importante para valorar cómo funciona el tratamiento con ACOD a largo plazo.
Sin embargo, este trabajo nos da un mensaje directo y claro. La adherencia al tratamiento con ACOD es un nuevo objetivo terapéutico que nos obliga a reforzar de forma continua la educación del paciente, sobre todo en pacientes que están en ritmo sinusal o que tienen baja percepción de la enfermedad, para mantener lo más bajo posible el riesgo de que tenga problemas en el futuro.
Referencia
- Myrthe M.A. Toorop, Qingui Chen, Vladimir Y.I.G. Tichelaar, Suzanne C. Cannegieter, and Willem M. Lijfering.
- European Heart Journal 2021; 42 (40): 4126-4137.
