La relación entre la ingesta de sodio y las enfermedades cardiovasculares sigue siendo controvertida, debido en parte a una evaluación inexacta de la ingesta de sodio. La evaluación de la excreción urinaria de 24 horas durante un periodo de varios días se considera un método preciso.
Los autores de este estudio incluyeron datos de participantes individuales de seis cohortes prospectivas de adultos generalmente sanos [Health Professionals Follow-up Study (HPFS), Nurses’ Health Study (NHS), Nurses’ Health Study II (NHS II), Prevention of Renal and Vascular End-Stage Disease (PREVEND) study y Trials of Hypertension Prevention (TOHP I and TOHP II)]; la excreción de sodio y potasio se evaluó con el uso de al menos dos muestras de orina de 24 horas por participante. El resultado primario fue un evento cardiovascular (revascularización coronaria o infarto de miocardio o accidente cerebrovascular fatal o no fatal). Se analizó cada cohorte mediante métodos consistentes y combinaron los resultados mediante un metaanálisis de efectos aleatorios.
Se comunicaron los siguientes resultados entre los 10.709 participantes, que tenían una edad media (± DE) de 51,5 ± 12,6 años y de los cuales el 54,2% eran mujeres, se determinaron 571 eventos cardiovasculares durante una mediana de seguimiento del estudio de 8,8 años (tasa de incidencia 5,9 por 1.000 personas-año). La excreción de sodio en orina de 24 horas fue de 3270 mg (percentil 10 a 90, 2099 a 4899). Una mayor excreción de sodio, una menor excreción de potasio y una mayor proporción de sodio a potasio se asociaron con un mayor riesgo cardiovascular en los análisis que fueron controlados por factores de confusión (p ≤ 0,005 para todas las comparaciones). En los análisis que compararon el cuartil 4 del biomarcador urinario (más alto) con el cuartil 1 (más bajo), las razones de riesgo fueron 1,60 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,19-2,14) para la excreción de sodio 0,69 (IC 95%: 0,51-0,91) para la excreción de potasio y 1,62 (IC 95%: 1,25-2,10) para la relación sodio/potasio. Cada incremento diario de 1.000 mg en la excreción de sodio se asoció con un aumento del 18% en el riesgo cardiovascular (hazard ratio 1,18; IC 95%: 1,08-1,29), y cada incremento diario de 1.000 mg en la excreción de potasio se asoció con un 18% disminución del riesgo (hazard ratio 0,82; IC 95%: 0,72-0,94).
Los autores concluyeron que las ingestas más altas de sodio y más bajas de potasio, medidas en múltiples muestras de orina de 24 horas, se asociaron de una manera dosis-respuesta con un mayor riesgo cardiovascular. Estos hallazgos pueden apoyar la reducción de la ingesta de sodio y el aumento de la ingesta de potasio respecto a los niveles actuales recomendados. Este estudio fue financiado por la American Heart Association y el National Institutes of Health.
Comentario
El alto consumo de sodio, una de las principales causas de hipertensión, se considera uno de los principales factores de riesgo dietético de enfermedad cardiovascular en todo el mundo. Se ha sugerido que la reducción de la ingesta de sodio en toda la población es una estrategia rentable para prevenir la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, varios estudios de cohortes han vinculado las ingestas estimadas de sodio más bajas (p. ej., < 3.000 mg por día) y más altas (p. ej., > 6.000 mg por día) de sodio, evaluadas principalmente con el uso de muestras de orina puntuales, con un mayor riesgo cardiovascular. Las limitaciones metodológicas, incluidas las estimaciones inexactas de la ingesta individual de sodio y la causalidad inversa relacionada con condiciones coexistentes o cambios en el estado de salud, pueden desempeñar un papel importante en estos hallazgos controvertidos.
La evidencia acumulada sugiere que la ingesta diaria de sodio estimada a partir de muestras puntuales de orina conduce a un aumento falso del riesgo cardiovascular asociado a niveles de ingesta de sodio estimados más bajos, debido a un error sistemático inherente en las fórmulas de estimación y también está sujeto a un error aleatorio sustancial. Además, una sola muestra de orina de 24 horas no es suficientemente representativa de la ingesta habitual de sodio de un participante debido a las grandes variaciones diarias en la ingesta de sodio. Además, los participantes pueden reducir la ingesta de sodio debido a una enfermedad preexistente o un estado frágil que precede a enfermedades importantes y aun así tener un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, lo que resulta en una asociación falsa entre una ingesta baja de sodio y un mayor riesgo de enfermedad (es decir, causalidad inversa). Dada la interrelación del sodio y el potasio, también es importante considerar sus asociaciones de manera conjunta.
Los autores han investigado la relación entre la ingesta de sodio y potasio y el riesgo cardiovascular mediante la combinación de datos a nivel individual de estudios en poblaciones sanas en los que se obtuvieron múltiples muestras de orina de 24 horas, que es el método más preciso para evaluar la ingesta de sodio, para cada participante.
Una limitación clave de los anteriores estudios es la evaluación de la ingesta de sodio por métodos que son propensos a errores de medición, como cuestionarios, muestras puntuales de orina y muestras únicas de orina de 24 horas.
Este estudio ofrece nuevos conocimientos sobre los desafíos metodológicos actuales en la evaluación del sodio. Por ejemplo, cuando se utilizó una sola muestra de orina de 24 horas por participante, se atenuó la magnitud de la asociación lineal con el riesgo cardiovascular, un hallazgo que es consistente con los de estudios previos. Una sola medición no es suficiente para reflejar la ingesta habitual de sodio de una persona debido a las grandes variaciones diarias en el consumo y la excreción de sodio. Cuando se consideraron juntos el sodio y el potasio, una mayor excreción de sodio y una menor excreción de potasio se asociaron con un mayor riesgo cardiovascular, lo que nos puede sugerir un papel aditivo de una mayor ingesta de sodio y una menor ingesta de potasio en el aumento del riesgo cardiovascular. Al combinar datos a nivel individual de estudios de cohortes con múltiples muestras de orina de 24 horas, este estudio constituye un gran análisis sobre el riesgo cardiovascular y la ingesta de sodio según lo evaluado por un método muy confiable. Al estudiar poblaciones generalmente sanas, también se reduce el sesgo de confusión y potencial de causalidad inversa. El uso de datos a nivel individual y los mismos métodos para los ajustes de covariables y el modelado, hace que los hallazgos aportados por estos autores sean robustos.
Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, aunque se pudo reducir el grado de heterogeneidad mediante el uso de enfoques analíticos consistentes en estudios individuales, existe heterogeneidad entre estudios que es inherente al diseño de los estudios originales, por ejemplo, perfiles de salud de los participantes, números e intervalos de muestras de orina de 24 horas e información disponible sobre covariables. En segundo lugar, este estudio observacional no permite descartar posibles factores de confusión residuales, como otros factores dietéticos, la ingesta de energía y el nivel socioeconómico, para los cuales los datos estaban disponibles solo en algunos de los estudios incluidos. En tercer lugar, dada la variación dentro de los participantes en la excreción de sodio, la asociación observada puede haber subestimado la verdadera asociación. En cuarto lugar, se basó en poblaciones de estudio que comprendían principalmente participantes blancos generalmente sanos, por lo que la generalización de los resultados a otros grupos raciales y étnicos y a otros pacientes con afecciones específicas no es posible.
Este estudio obviamente ayuda a responder afirmativamente a la pregunta inicial, realmente va a ser muy interesante conocer la excreción urinaria en 24 horas de sodio y potasio, y probable esto nos lleve a plantear las recomendaciones generales al respecto del consumo diario de sodio y de potasio.
Referencia
24-hour urinary sodium and potassium excretion and cardiovascular risk
- Ma Y, He FJ, Sun Q, Yuan C, Kieneker LM, Curhan GC, MacGregor GA, Bakker SJL, Campbell NRC, Wang M, Rimm EB, Manson JE, Willett WC, Hofman A, Gansevoort RT, Cook NR, Hu FB.
- N Engl J Med . 2021 Nov 13. doi: 10.1056/NEJMoa2109794. Online ahead of print.
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