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¿Debemos incluir la administración sistemática de calcio en el algoritmo de RCP avanzada?

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Se trata de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego en el que se analiza, en pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria, el efecto de la administración de calcio (5 mmol de cloruro cálcico administrado en bolo rápido inmediatamente tras la primera dosis de adrenalina) comparado con un grupo control con suero salino, el retorno sostenido a la circulación espontánea, y como resultados secundarios la supervivencia y pronóstico neurológico favorable (score 0-3 en la escala modificada de Rankin) a 30 y 90 días. 

El ensayo incluye a 391 adultos con PCR extrahospitalaria (193p en el grupo de calcio y 198p en el grupo de suero salino), con una edad media de 68 años, 29% mujeres y la mayoría de los pacientes con un ritmo inicial no desfibrilable (75%) y recibiendo maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) básica en el 80% de los casos. Una mediana de tiempo de 18 minutos desde el inicio de la PCR hasta la administración de calcio/suero, con un 60% a través de acceso intraóseo y un 73% de los pacientes que reciben dos dosis.

El análisis del estudio muestra que no existen diferencias significativas en cuanto a recuperación de circulación espontánea (resultado primario): 19% de los pacientes en el grupo de calcio y 27% en el grupo de suero salino (risk ratio 0,72; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,49-1,03, p =,09), así como tampoco en el compuesto secundario: supervivencia a 30 días 5,2% en el grupo de calcio frente al 9,1% en el grupo de suero salino (risk ratio 0,57 [IC 95%: 0,27-1,18], p = ,17) y pronóstico neurológico favorable —3,6% frente al 7,6% (risk ratio 0,48 [IC 95%: 0,20-1,12], p =,12). Estos resultados se mantienen similares en el análisis por subgrupos (de acuerdo con el ritmo inicial, tiempo de administración de primera dosis, vía de acceso, y si la parada es presenciada y con inicio de RCP básica). 

Entre los pacientes con recuperación de circulación y que reciben cloruro cálcico, el 74% presenta hipercalcemia que se mantiene hasta 12 horas, con unos niveles de 1,41 mmol/l y una diferencia entre ambos grupos de 0,23 mmol/l (IC 95%: 0,18-0,28 mmol/l). 

Los autores concluyen que la administración de calcio de forma no selectiva a pacientes con una parada cardiorrespiratoria se asocia a peores resultados en supervivencia y pronóstico neurológico. 

"La administración de calcio de forma no selectiva a pacientes con una parada cardiorrespiratoria se asocia a peores resultados en supervivencia y pronóstico neurológico", explica la Dra. Laura Expósito. #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

Actualmente, las guías europeas y americanas de resucitación cardiopulmonar avanzada recomiendan la administración de calcio durante la parada cardiorrespiratoria solamente en circunstancias especiales como son la presencia de hipocalcemia, hiperpotasemia o intoxicación por fármacos antagonistas de los canales de calcio. Un cambio que se inició en las guías de 1992, porque hasta entonces la administración de calcio se recomendaba en pacientes con ritmo inicial no desfibrilable en base a los resultados positivos de estudios como los llevados a cabo por Kay et al, 1951 y Harrison et al, 1983. 

Sin embargo, pese a las recomendaciones actuales, continúa siendo una costumbre entre determinadas comunidades sanitarias y hospitalarias la administración de calcio de forma no selectiva, sobre todo en paradas intrahospitalarias, basándose en el efecto teórico inotrópico y vasopresor asociado al calcio. 

Dr. Laura Expósito: "Las guías europeas y americanas de RCP avanzada recomiendan la administración intraparada de calcio en situaciones especiales: hipocalcemia, hiperpotasemia o intoxicación por antagonistas de los canales de calcio". #BlogSEC Tuitéalo

Los resultados de este ensayo clínico, aunque no significativos, muestran un efecto negativo con peor tasa de supervivencia y pronóstico neurológico en aquellos pacientes en los que se administra calcio de forma no selectiva durante una parada extrahospitalaria. A nivel teórico, este mecanismo dañino podría ser explicado por una sobrecarga intracelular de calcio que activaría una cascada de lipasas, nucleasas y proteasas con efecto apóptico y de estrés oxidativo. Además, esta sobrecarga cálcica podría causar una hipercontracción cardiaca en fases iniciales, fenómeno conocido como stone heart

No obstante, debemos destacar algunos puntos interesantes del estudio como es el elevado porcentaje del acceso intraóseo (60%), y con respecto a un estudio reciente de alto impacto (TTM2) destaca un elevado porcentaje de PCR no presenciada (40%), de ritmos no desfibrilable (70%) y una extremadamente pobre supervivencia (< 10%). Además, debemos tener en cuenta las limitaciones de este estudio, ya que se detuvo de forma precoz y solo se estudió un régimen de dosis y timming, y sobre una población en concreto como es la parada extrahospitalaria, lo cual supone un retraso en la administración de calcio.  

Referencia

Effect of intravenous or intraosseous calcium vs saline on return of spontaneous circulation in adults with out-of-hospital cardiac arrest. A randomized clinical trial

  • Mikael Fink Vallentin; Asger Granfeldt; Carsten Meilandt; Amalie Ling Povlsen; Birthe Sindberg; Mathias J. Holmberg; Bo Nees Iversen; Rikke Mærkedahl; Lone Riis Mortensen; Rasmus Nyboe; Mads Partridge Vandborg; Maren Tarpgaard; Charlotte Runge; Christian Fynbo Christiansen; Thomas H. Dissing; Christian Juhl Terkelsen; Steffen Christensen; Hans Kirkegaard; Lars W. Andersen.
  • JAMA. 2021 Dec 14;326(22):2268-2276.

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