En el presente trabajo, Krishnaraj S. Rathod y colegas publican los resultados de la implementación prospectiva de un protocolo de alta muy precoz en menos de 48 h en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) de bajo riesgo en un centro de Londres.
Los pacientes debían cumplir los siguientes criterios:
- Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 40%.
- Killip I.
- Intervencionismo exitoso (definido como flujo TIMI III final).
- Revascularización completa.
- Ausencia de arritmias.
- Ausencia de comorbilidad importante que impida alta precoz.
- Buen apoyo social.
Si cumplían todos los puntos se incluían en un protocolo de alta precoz en 24-48 h con seguimiento telemático estrecho, que incluía una llamada inicial a las 48 h del alta por parte de enfermería de rehabilitación cardiaca, revisión telemática a las 2 y 8 semanas a través de una aplicación de smartphone, y finalmente revisión presencial a los 3 meses. El endpoint primario fue la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (MACE), definida como el combinado de mortalidad total, reinfarto o revascularización de la lesión diana.
Entre abril de 2020 y junio de 2021 se incluyeron 600 pacientes prospectivamente, que se compararon con una cohorte histórica de 700 pacientes con similares características de bajo riesgo, pero con alta en > 48 h. La edad media fue de 59 años y un 85% fueron varones, con la clásica distribución de factores de riesgo. El 94% de los cateterismos fueron por vía radial, con un 40% de infartos de las descendente anterior y un 36% de la coronaria derecha. Todos los pacientes estaban con doble antiagregación, incluyendo un 39% que recibieron anti GP IIb-IIIa durante la ICP 1ª. Un 23% de los pacientes tenían una FEVI entre 40-45% y en un 15% de ellos se realizó intervencionismo coronario percutáneo (ICP) multivaso durante la angioplastia primaria.
La mediana de estancia hospitalaria en la cohorte de protocolo de alta precoz fue de 24,6 h, con un rango intercuartílico (RIQ) de 22,7-30 h (la estancia mínima fue de 17 y la máxima de 40). En el grupo control histórico, la mediana de estancia fue de 56 h (RIQ 48-75 h). Desde la implementación del protocolo en el centro, se consiguió reducir la mediana global de estancia hospitalaria para IAMCEST en 1 día (de 3 a 2), lo que los autores estiman en un ahorro económico de 450.000 libras esterlinas. Asimismo, y en plena pandemia COVID-19, ningún paciente se infectó durante la corta estancia hospitalaria.
No hubo ninguna pérdida de pacientes y tras una mediana de seguimiento de 271 días (RIC 88-318 días) únicamente hubo 2 fallecimientos (mortalidad 0,33%) en la cohorte de alta precoz, ambas por COVID-19. La incidencia global de MACE fue del 1,2% (2 fallecimientos, 3 revascularizaciones y 2 reinfartos), sin diferencias estadísticamente significativas con la cohorte histórica con alta > 48 h, tanto de manera basal como ajustada por puntuación de propensión (1,9% MACE; mortalidad 0,77%).
Los autores concluyen por tanto que la implementación de un protocolo de alta muy precoz, definida como aquella en 24-48 h (< 2 días) es segura en pacientes seleccionados con IAMCEST, siempre que se asegure un buen seguimiento ambulatorio multidisciplinar posterior.
Comentario
El alta precoz en pacientes con IAMCEST es una realidad creciente en nuestro medio con potenciales ventajas en términos de comodidad para los pacientes y de gasto sanitario. Evita además los efectos deletéreos asociados a una mayor estancia hospitalaria, más si cabe hoy en día en plena pandemia COVID-19. La potencial limitación histórica para la implementación de protocolos de alta precoz es el temor al desarrollo precoz de arritmias ventriculares o reinfarto, con el potencial impacto asociado en el pronóstico. Una segunda contrapartida teórica sería el menor tiempo que puede tener el paciente para integrar medidas de prevención cardiovascular.
En los últimos años se han publicado estudios retrospectivos y pequeños ensayos clínicos con buenos resultados preliminares en términos de seguridad con protocolos de alta precoz en 48-72 h. En línea con la creciente evidencia, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de IAMCEST de 2017 aumentaron el nivel de recomendación previo de 2012 para el alta precoz de IIb a IIa, reduciendo además el intervalo de ingreso recomendado, de > 72 h a 48-72 h.
El presente estudio es el primero prospectivo en demostrar la seguridad y factibilidad de un protocolo más agresivo, en < 48 h, en pacientes seleccionados. De manera interesante introduce un novedoso protocolo de seguimiento periódico telemático a través de una app para smartphone, tanto por médicos como por enfermería de rehabilitación cardiaca de cara a asegurar una correcta implementación de las medidas de prevención cardiovascular explicadas antes del alta. Con la experiencia acumulada estos últimos 2 años con la telemedicina, no creo que sea muy complejo a nivel estructural poner en marcha un programa de seguimiento precoz ambulatorio para confirmar estabilidad clínica, toma/ajuste de medicación y potenciación de medidas de prevención cardiovascular en nuestro medio.
Una de las claves para poder implementar protocolos de alta precoz es la correcta identificación de los pacientes de bajo riesgo en los que el riesgo de arritmias/infarto precoz es muy bajo y superponible al que pueden tener pacientes con ingresos de 72-96 h. En este sentido, y en nuestro medio, tenemos buena experiencia con protocolos de alta precoz: nuestro grupo publicó en 2017 un score retrospectivo que denominamos FASTEST (Int J Cardiol 2017 Feb 1;228:615-620), que posteriormente fue validado por los compañeros de Santiago (Int J Cardiol. 2018 Oct 15;269:19-2), para alta precoz en 24-48 h. Este score incluía el acceso radial, el infarto Killip I con flujo TIMI III final, la FEVI > 50%, la edad < 65 años, la creatinina < 1,5 mg/dl y la ausencia de enfermedad de tronco. Los criterios del presente trabajo son similares, aunque si cabe menos restrictivos, lo que potencialmente puede aumentar el porcentaje de pacientes que se pueden beneficiar, de manera segura, de un alta en < 48 h (sobre todo no hay limitación por edad y el límite de la FEVI baja al 40%).
El alta precoz en el IAMCEST, bien en 48-72 h, o más agresivamente en 24-48 h, es una realidad creciente en nuestro medio. Disponemos, cada vez más, y este trabajo es una gran aportación a la literatura en este sentido, de abundante evidencia para apoyar la introducción progresiva en nuestros hospitales de protocolos de alta muy precoz en pacientes seleccionados. La tendencia es clara, tanto en práctica clínica como en guías de sociedades, para reducir progresivamente los tiempos de estancia hospitalaria en los eventos coronarios agudos sin compromiso hemodinámico, con buen resultado del intervencionismo y sin una importante secuela miocárdica.
Referencia
Early hospital discharge following PCI for patients with STEMI
- Krishnaraj S. Rathod, Katrina Comer, Oliver Casey-Gillman, Lizzie Moore, Gordon Mills, Gordon Ferguson, Sotiris Antoniou, Riyaz Patel, Sadeer Fhadil, Tasleem Damani, Paul Wright, Mick Ozkor, Debashish Das, Oliver P. Guttmann, Andreas Baumbach, R. Andrew Archbold, Andrew Wragg, Ajay K. Jain, Fizzah A. Choudry, Anthony Mathur, Daniel A. Jones.
- J Am Coll Cardiol. 2021;78:2550-2560.
