El estudio DANISH (Danish Study to Assess the Efficacy of Implantable Cardioverter-Defibrillators in Patients with Non-ischemic Systolic Heart Failure on Mortality) aleatorizó a una población de 1.106 pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35% de origen no isquémico al implante profiláctico de un desfibrilador automático implantable (DAI) añadido al tratamiento médico convencional (556 pacientes) o únicamente tratamiento médico estándar (560 pacientes).
Tras una mediana de seguimiento de 5,6 años (hasta mayo 2016) el implante de un DAI no demostró una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, se observó un beneficio pronóstico en el grupo de pacientes con edad ≤ 70 años y además el DAI se asoció con un menor riesgo de muerte súbita de origen cardiaco en el global de la población.
Este trabajo supone el seguimiento a largo plazo de esta cohorte (hasta mayo de 2020) y en él se analizaron los objetivos del estudio principal en función de dos subgrupos preespecificados de edad (≤ 70 años frente a > 70 años).
Tras una mediana de 9,5 años y sin pérdidas en el seguimiento, hubo 208 muertes en el grupo de 556 pacientes portadores de DAI (37%) y 226 en el grupo de 560 pacientes que estaban bajo tratamiento médico convencional (40%), por lo que el DAI no se asoció con una reducción significativa en la mortalidad total (hazard ratio [HR] 0,89 intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,74-1,08; p = 0,24) en comparación con el tratamiento médico estándar. Sin embargo, en pacientes ≤ 70 años (n = 829), la mortalidad total fue significativamente menor en el grupo de pacientes portadores de DAI en comparación con el grupo de pacientes aleatorizados a tratamiento médico (117/389 [30%] frente a158/440 [36%] respectivamente; HR 0,78; IC 95%: 0,61-0,99; p = 0,04), mientras que en pacientes > 70 años (n = 287) no hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas (54% de mortalidad en grupo de DAI frente al 57% en el grupo de tratamiento médico; HR 0,92; IC 95%: 0,67-1,28; p = 0,75).
Los resultados en cuanto a la mortalidad de origen cardiovascular fueron en la misma línea. No se encontraron diferencias significativas en la muestra total de pacientes (mortalidad cardiovascular del 26% en el grupo DAI frente al 29% en el grupo de tratamiento médico, HR 0,87; IC 95%: 0,70-1,09]; p = 0,20), aunque en los pacientes ≤ 70 años, el DAI mostró una reducción significativa de la mortalidad cardiovascular en comparación con el tratamiento médico (22% frente al 28%, respectivamente, HR 0,75; IC 95%: 0,57-0,98; p = 0,04). En cambio, el implante de un DAI se asoció a un menor riesgo de muerte súbita en el global de la población (6% en el grupo DAI frente al 10% en el grupo de tratamiento médico; HR 0,60; IC 95%:0,40-0,92; p = 0,02), aunque tras analizar los resultados por grupos de edad, dichas diferencias fueron significativas en el grupo de pacientes con edad ≤ 70 años (19/389 [5%] frente a 49/440 [11%]; HR 0,42; IC 95%: 0,24-0,71; p = 0,0008), pero no el grupo de pacientes de más de 70 años (16/167 [10%] frente a 8/120 [7%]; HR 1,34; IC 95%: 0,56-3,19; p = 0,39).
Los autores concluyen que el DAI no aporta un beneficio pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI reducida de origen no isquémico añadido al tratamiento médico convencional, aunque en pacientes ≤ 70 años de edad el riesgo de mortalidad total, mortalidad cardiovascular y muerte súbita fue significativamente menor.
Comentario
El papel del DAI en prevención primaria de pacientes con insuficiencia cardiaca de origen no isquémico ha sido cuestionado desde la publicación de los estudios DEFINITE y SCD-HeFT en la década del 2000. Los resultados posteriores del estudio DANISH vinieron a confirmar esas dudas. De hecho, las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas recientemente han modificado la indicación del DAI en prevención primaria de pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica desde una recomendación IB a IIa, a pesar de que varios metaanálisis, algunos de ellos incluyendo los resultados del DANISH, han demostrado que el DAI ofrece un beneficio pronóstico añadido en este perfil de pacientes.
El uso extendido del tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca compuesto por betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de la aldosterona, junto con la reciente introducción de nuevos tratamientos, como el inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (ARNI) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), ha conseguido reducir las tasas de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de mortalidad tanto de origen cardiovascular como muerte súbita. La mejoría en el pronóstico global de los pacientes con insuficiencia cardiaca mitiga el beneficio añadido que tiene el DAI en pacientes con miocardiopatía dilatada de origen no isquémico y nos obliga a seleccionar muy bien que candidatos obtendrán un beneficio pronóstico significativo tras el implante de un DAI. Además, no hay que olvidar que un porcentaje alto de pacientes incluidos en ambos brazos de tratamiento recibieron un dispositivo de resincronización cardiaca añadido al tratamiento médico, y que este perfil de pacientes obtiene tasas de respuesta mayores que los pacientes con miocardiopatía de origen isquémico.
En este trabajo, los autores llaman la atención sobre la necesidad de extender el seguimiento de este tipo de ensayos clínicos a largo plazo, ya que los resultados no solo se pueden ver modificados por la mejoría del pronóstico secundaria a las mejoras tratamiento médico, sino también por el hecho de que a mayor edad, mayor es también el riesgo de muerte por causas no cardiovasculares. Esto se plasma en el trabajo original, ya que las curvas de mortalidad entre ambos brazos de tratamiento divergen desde el principio para luego converger posteriormente. De hecho, dentro de las limitaciones del estudio a largo plazo, los autores reconocen que el grupo de > 70 años era pequeño (n = 287) y englobaba a pacientes de peor pronóstico, con más comorbilidades, insuficiencia cardiaca de más tiempo de evolución y por lo tanto con mayor riesgo de morir por causas no cardiovasculares.
Por lo tanto, los resultados del seguimiento extendido a largo plazo de la cohorte DANISH confirman la atenuación del beneficio del DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca de origen no isquémico, pero identifican un subgrupo de pacientes que pueden obtener un beneficio pronóstico añadido tras el implante de un DAI en prevención primaria.
Referencia
- Yafasova A, Butt JH, Elming MB, Nielsen JC, Haarbo J, Videbæk L, Olesen LL, Steffensen FH, Bruun NE, Eiskjær H, Brandes A, Thøgersen AM, Egstrup K, Gustafsson F, Hassager C, Svendsen JH, Høfsten DE, Torp-Pedersen C, Pehrson S, Thune JJ, Køber L.
- Circulation. 2021 Dec 9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056072.
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