La muerte súbita cardiaca (SCD) relacionada con el deporte (SrSCD) es aquella SCD no traumática que sucede durante o dentro de 1 hora de ejercicio de intensidad moderada a alta. Artículo de revisión muy recomendable, publicado en European Heart Journal, donde analizan las características y causas de la SrSCD en las mujeres y las diferencias de adaptaciones cardiacas al ejercicio entre géneros.
Se desconoce exactamente cuáles son las causas por las que se aprecia una marcada diferencia entre la SrSCD en deportistas varones y mujeres. Hay diferencias en las adaptaciones cardiacas relacionadas con el ejercicio, secundarias a polimorfismos genéticos y efectos hormonales, pero también influyen una serie de factores exógenos relacionados con el estilo de vida (dieta, tabaquismo, consumo de alcohol, estrés, uso de medicamentos, diabetes). Y habría que sumar otros factores (intensidad del entrenamiento y sobreesfuerzo durante el ejercicio, uso esteroides anabolizantes) que pueden tener un impacto específico sobre la SrSCD y aclarar esas diferencias de género.
La SrSCD es mucho más frecuente en los hombres que en las mujeres, en parte motivado por diferentes adaptaciones cardiacas tras el ejercicio, así como la distinta liberación de catecolaminas. Siempre se ha considerado que la menor participación de las mujeres en las actividades deportivas podría explicar la menor incidencia de SrSCD en ellas.
A pesar del incremento que se está produciendo de participación femenina en el mundo del deporte, un registro prospectivo sobre sucesos cardiacos durante carreras de larga distancia, en donde las mujeres suponían el 22% de los corredores, y donde se incluyó a más de 1 millón de participantes a lo largo de 10 años, solo registró un evento cardiaco serio en ellas.
Comentario
La SrSCD siempre es un tema que despierta interés y debate. Las mujeres se van incorporando en mayor número a competiciones deportivas recreacionales, pero pocos estudios las incluyen. Hay que destacar que las mujeres deportistas desarrollan cambios estructurales cardiacos al igual que los varones, pero estos cambios parecen ser en menor escala. En este artículo se destacan cuáles son los aspectos más diferenciadores e importantes en la SrSCD en relación con el género.
- Epidemiología
- Baja incidencia: en un registro prospectivo francés de 820 casos de SrSCD, solo el 5,2% se produjeron en mujeres (proporción hombre: mujer de 18:1), variando entre 7:1 a 32:1 según diferentes estudios.
- Incidencia SrSCD en mujeres deportistas en EE. UU.: 0,66 por millón/año frente a 5,01 en deportistas varones.
- Según series, las mujeres constituyen entre el 0 y el 17% de las SrSCD.
- El footing, el ciclismo y la natación (deportes de resistencia) fueron los deportes asociados a la SrSCD en las mujeres en Francia (> 90% de los casos), sobre todo durante un esfuerzo moderado a intenso (91% frente al 9% en la hora siguiente), aunque se produjeron más SrSCD en mujeres que en hombres durante un esfuerzo ligero, con mayor riesgo en mujeres que no hacían ejercicio con regularidad.
- Fisiopatología:
- Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): las mujeres presentan una HVI más excéntrica. Hay que valorar el origen étnico: las atletas negras muestran dimensiones mayores que las blancas. Solo el 14% y el 0,3% de las mujeres deportistas cumplen criterios electrocardiográficos de HVI y derecha (frente al 42% y 14% de varones) lo que demuestra la menor HVI en mujeres. La inversión de onda T inferior o lateral, depresión del segmento ST u ondas Q en un electrocardiograma (ECG) de mujer deportista es sugestivo de patología.
- Remodelado ventrículo derecho: las atletas femeninas muestran unas dimensiones ventriculares derechas e izquierdas por área superficie corporal mayores que en varones en todos los deportes, aunque una fracción de eyección VD (FEVD) inicialmente mayor puede permitirles tolerar una mayor dilatación del VD tras el ejercicio antes de que se produzca una disfunción ventricular. En relación con la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) los varones presentan un debut más temprano y fenotipos más graves, con una FEVD inferior al de las mujeres, con un probable papel protector de los estrógenos en las mujeres (disminuyen apoptosis y lipogénesis en cardiomiocitos) frente al efecto contrario que podría tener la testosterona.
- Fibrosis miocárdica: es menor en mujeres deportistas en probable relación con el papel protector estrogénico, que condicionaría una menor presión arterial, aumento del óxido nítrico, reducción de la actividad de la enzima convertidora de la angiotensina, e inhibición de la proliferación de fibroblastos cardiacos.
- Enfermedad coronaria: se sugiere que la isquemia miocárdica puede representar una amenaza menor de SrSCD en las mujeres, aunque las deportistas sin menstruación (amenorrea) pueden ser un subgrupo con mayor riesgo (papel protector estrogénico).
- Otras cardiopatías: las anomalías de las arterias coronarias fueron más frecuentes en las mujeres que en los hombres, aunque la SrSCD es poco frecuente. La disección espontánea de la arteria coronaria y el síndrome de tako-tsubo pueden predominar en mujeres, sobre todo este último en mujeres posmenopáusicas tras un estrés emocional o físico, por un exceso de catecolaminas, y a una hiponatremia grave durante ejercicios de resistencia.
- Actividad vagal: el aumento de la activación vagal puede proteger a las mujeres contra el desencadenamiento de arritmias ventriculares mortales, aunque esto puede ser diferente en mujeres en edad menopáusica.
- Causas de SrSCD en mujeres (tabla):
- Habitualmente se deben a causas no estructurales, incluyéndose el síndrome de QT largo (SQTL), síndrome de repolarización precoz y presencia de una vía accesoria maligna.
- La enfermedad coronaria es mucho menos frecuente en mujeres en relación con deportistas varones, coincidiendo con el hecho que las placas coronarias son menos frecuentes en mujeres deportistas.
- Predominio del SQTL en mujeres: mayor susceptibilidad de SCD en el SQTL1 y el SQTL2 tras la pubertad, en comparación con los hombres, que remarcaría la elevada proporción de SCD no estructurales en mujeres.
- Las atletas femeninas son más propensas a desarrollar hiponatremia durante el ejercicio de resistencia.
En definitiva, la prevalencia de la SrSCD es significativamente menor en las mujeres (proporción 3:1 a 10:1), y si nos centramos en deportistas recreacionales de mayor edad, la diferencia se incrementa por 20 en varones frente a mujeres deportistas. Hay que subrayar que un número importante de SrSCD en mujeres no se diagnostican tras la autopsia (corazones estructuralmente normales), de ahí que se insista en reconocer síntomas prodrómicos y realizar una exhaustiva anamnesis sobre antecedentes familiares. Los factores hormonales y metabólicos parecen desempeñar un papel protector en las mujeres al reducir el riesgo arrítmico durante el ejercicio intenso. No debemos olvidar el prolapso valvular mitral, ya que se ha demostrado que está asociado a SCD, y la mayoría de ellas en mujeres.
Referencia
Risk of sports-related sudden cardiac death in women
- Deepthi Rajan, Rodrigue Garcia, Jesper Svane, Jacob Tfelt-Hansen.
- European Heart Journal, ehab833, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab833.
Bibliografía
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- Gerardin B, Guedeney P, Bellemain-Appaix A et al.; Groupe de Reflexions sur la Cardiologie Interventionnelle. Life-threatening and major cardiac events during long-distance races: updates from the prospective RACE PARIS registry with a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol 2021; 28:679-686.
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