El objetivo de este estudio fue evaluar la geometría de la raíz aórtica de pacientes candidatos a implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) y sus implicaciones en la orientación de la prótesis durante su implante.
Determinaron la tasa de ostium coronarios no centrados, es decir, que no se originan en el centro de su seno, y el ángulo entre ostium coronarios, para determinar el riesgo de superposición de los postes comisurales con las arterias coronarias (CO, por sus siglas en inglés coronary overlap) con distintas estrategias de orientación de la prótesis; la ya conocida orientación comisural y una nueva propuesta que los autores definen como orientación coronaria.
Este estudio analizó las tomografías computarizadas (TC) de los candidatos a TAVI. Para cada caso, se simuló el implante válvula virtual con los dos tipos de alineamiento, comisural y coronario, y se determinó el grado de CO. Sobre la base de que el efecto del BASILICA (laceración intencionada de uno de los velos de una válvula nativa o protésica para prevenir la obstrucción iatrogénica de la arteria coronaria) es máximo en el centro del velo, se definieron tres grupos de riesgo según el grado de solapamiento coronario: sin riesgo de CO (> 35º de distancia desde la neocomisura hasta los ostium coronarios), riesgo moderado (20º-35º) y riesgo grave (£ 20º).
Se incluyeron los TC de 107 pacientes, siendo 7 excluidos por mala calidad del estudio o válvula aórtica bicúspide, quedando 100 TC en el análisis final. Los autores desarrollaron un modelo de aorta paramétrico que les permitió automatizar el análisis, así como un script para determinar la orientación comisural o coronaria. La arteria coronaria derecha (RCA) mostró mayor excentricidad en comparación con el tronco coronario (LCA) (18,5º [rango intercuartílico -RIC- 3,3º-12,8º] frente a 6,5º [RIC 3,3º-12,8º]; p < 0,001). El ángulo intercoronario medio fue de 140,0º ± 18,7º (intervalo de confianza del 95% [IC 95%:] 136,3º-143,7º). Treinta y dos pacientes tenían un riesgo de moderado a grave de CO (≤ 35º) a pesar de la alineación comisural ideal. Los pacientes con mayor excentricidad coronaria (punto de corte para RCA 24,5º; 19º para LCA) y ángulo intercoronario > 147,5º o < 103º presentaron mayor riesgo de CO de moderado a grave a pesar de la alineación comisural (área bajo la curva 0,97; IC 95%: 0,91-0,99). La alineación coronaria óptima previno el CO grave en todos los casos y redujo el CO moderado del 27% al 5% (p < 0,001).
De este estudio se concluye que un tercio de los pacientes tendría CO durante TAVI-in-TAVI a pesar del alineamiento comisural, disminuyendo el riesgo por 6 con una orientación coronaria optimizada. La excentricidad coronaria y el ángulo intercoronario fueron los principales predictores de CO.
Comentario
Para el lector ajeno al implante de TAVI, se estará preguntando en qué consiste el alineamiento comisural, qué es el alineamiento coronario y qué importancia tiene su previsión en la planificación del procedimiento.
La posibilidad de realizar alineamiento intencionado de las TAVI es una de las estrategias de planificación desarrolladas recientemente. Busca un implante más fisiológico de las válvulas, permitiendo orientar las prótesis del mismo modo a como lo realizan lo cirujanos. Al implantar una válvula, si uno de los postes de la prótesis se sitúa delante de un ostium coronario, el acceso posterior a dicha arteria puede verse comprometido. Además, aumenta el riesgo de oclusión coronaria; en caso de realizar un valve-in-valve en el futuro, este riesgo se incrementa aún más. Este aspecto está adquiriendo cada vez más interés dada la expansión del TAVI a pacientes más jóvenes y de menor riesgo, con mayor expectativa de vida, que pueda superar la de la propia prótesis implantada, incrementándose la tasa de procedimientos valve-in-valve, que se vería facilitado si la válvula originalmente implantada tiene un adecuado alineamiento. Por lo tanto, uno de los objetivos de la planificación del procedimiento debe ser el alineamiento de la prótesis.
El alineamiento de las neocomisuras de la prótesis con las comisuras de la válvula nativa, ha demostrado que reduce el riesgo de CO. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la raíz aortica no es simétrica, como sí lo es una prótesis (postes comisurales separados 120º entre sí). De ahí que la interacción entre ambas sea más compleja. Una excentricidad excesiva de los ostium coronarios o un ángulo entre coronarias muy marcado (> 147,5º o < 103º) puede resultar en CO a pesar de realizar un implante con alineamiento comisural. De ahí los esfuerzos en la reducción de CO con alineamiento coronario, que busca maximizar la distancia de las coronarias y los postes comisurales. Esto puede lograrse posicionando una de las neocomisuras en la bisectriz del ángulo entre las arterias coronarias.
A la vista de los resultados obtenidos, se avala la hipótesis de Redondo et al., en la que apuestan porque el alineamiento comisural no evita el solapamiento coronario. Con la categorización del grado de CO en riesgo bajo, moderado y grave con base en una eventual técnica BASILICA, se pretende cuantificar el potencial efecto de esta técnica en cada caso (ver algoritmo propuesto para planificación TAVI-in-TAVI). Los hallazgos principales de este estudio fueron: 1) mayor excentricidad de la RCA respecto LCA, con un ángulo intercoronario medio de 140,0º ± 18,7º, pero gran variabilidad entre casos; 2) a pesar de alineamiento comisural exacto, una excentricidad coronaria > 24,5º para la RCA y > 19º en el caso de LCA son factores predictores de CO moderado o grave; 3) el cálculo de alineamiento coronario optimizado reduciendo el riesgo de CO moderado del 32% al 5%, sin presentar ningún caso de CO grave, manteniendo un adecuado grado de alineamiento comisural.
A pesar de tratarse un estudio observacional, este trabajo supone un avance en el desarrollo de nuevos métodos de alineamiento de las bioprotésis aórticas percutáneas, que permita mejorar los resultados del implante en cuanto a disminución de riesgo de oclusión coronaria y, a largo plazo, facilita el reacceso a las coronarias en caso de un eventual estudio angiográfico, así como maximiza la orientación si un nuevo implante de prótesis fuera necesario, con eventual BASILICA previo.
Referencia
Commissural versus coronary optimized alignment during transcatheter aortic valve replacement
- Alfredo Redondo, Carlos Baladrón Zorita, Didier Tchéché, Sandra Santos Martínez, José Raúl Delgado-Arana, Alejandro Barrero, Hipólito Gutiérrez, Ana Serrador Frutos, Cristina Ybarra Falcón, Mario García Gómez, Manuel Carrasco Moraleja, Teresa Sevilla, Israel Sánchez Lite, Esther Sanz, J Alberto San Román, Ignacio J. Amat Santos.
- J Am Coll Cardiol Intv. 2022 Jan, 15 (2) 135-146.
