El MitraScore nace de la necesidad de estratificar el riesgo de los pacientes sometidos a reparación mitral percutánea borde a borde (transcatheter edge to edge repair [TEER]), que a menudo son añosos y con comorbilidades, lo que hace especialmente importante predecir las posibles complicaciones.
Para ello los autores se nutrieron de los datos de dos registros: 1) MIVNUT: registro multinacional retrospectivo de 1.119 procedimientos de TEER realizados entre 2012 y 2020; y 2) GIOTTO: registro prospectivo multicéntrico italiano de 1.659 procedimientos TEER entre 2016 y 2020. El MitraScore se derivó de 1.109 pacientes en MIVNUT y se validó en 725 pacientes en el registro GIOTTO.
El endpoint primario fue mortalidad por cualquier causa. Se incluyeron como endpoints secundarios el compuesto de mortalidad por cualquier causa e ingreso por insuficiencia cardiaca, mortalidad cardiovascular y la mejoría en la clase funcional según la NYHA (New York Heart Association) a 1 año. Durante el seguimiento medio de 1,6 años el 31,9% de los pacientes fallecieron y el 28,4% fueron ingresados por insuficiencia cardiaca. El 55,6% de los eventos de mortalidad fueron de causa cardiovascular.
Durante el proceso de derivación, se analizó la asociación entre 33 variables (incluyendo comorbilidades, datos analíticos, datos de laboratorio y medicación) con la mortalidad de forma univariable. Tras esto se obtuvo un modelo multivariable con 8 variables asociadas de forma independiente con la mortalidad:
- Edad ≥ 75 años.
- Tasas de filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2.
- Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%.
- Arteriopatía periférica.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
- Dosis elevada de diurético (≥ 80 mg de furosemida/día o uso de 2 o más diuréticos excluyendo antialdosterónicos).
- Ausencia de tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina.
Debido a que la hazard ratio (HR) para todas las variables fue similar (1,3-1,6), los autores asignaron un peso igual (1 punto) a cada variable y se construyó la puntuación por suma aritmética simple del número de variables de riesgo. Los pacientes fueron clasificados en tres grupos de riesgo por percentiles: bajo riesgo (≤ percentil 25), riesgo moderado (percentil 25-75) y alto riesgo (≥ percentil 75).
El riesgo relativo de mortalidad aumentó en un 55% (HR 1,55; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,44-1,67; p < 0,001) por cada punto del MitraScore. La capacidad de discriminación fue de 0,7 (estadístico C) en la cohorte de derivación y 0,66 en la de validación.
Se realizaron análisis de sensibilidad donde se observó que la capacidad discriminativa del MitraScore no se ve influenciada por la etiología de la insuficiencia mitral (primaria frente a secundaria) y se mantuvo similar para todos los endpoints secundarios (incluida la mejoría en la clase funcional NYHA). Así mismo, el procedimiento no exitoso de TEER se asoció con aumento de mortalidad en el modelo univariable (HR 1,76; IC 95%: 1,15-2,68; p = 0,009), y tendencia el multivariable (HR 1,53; IC 95%: 0,99-2,36; p = 0,052). Tras añadir el componente de procedimiento no exitoso al MitraScore, el estadístico C se mantuvo similar (0,69; IC 95%: 0,66-0,73).
Comentario
La reparación transcatéter de la válvula mitral borde a borde está creciendo a nivel mundial y supone una revolución en el tratamiento de la insuficiencia mitral tanto primaria como secundaria. Su carácter mínimamente invasivo lo convierte en un procedimiento especialmente atractivo para pacientes mayores, frágiles, con comorbilidades o con un riesgo quirúrgico no desdeñable. Pero son precisamente estos pacientes los que, por sus características basales, tienen más riesgo de sufrir eventos y complicaciones durante el seguimiento. Predecirlas, anticiparse a ellas y prevenirlas debe ser un objetivo primordial para que sea un procedimiento coste-efectivo, beneficioso para el paciente y sin incurrir en la futilidad.
Sin embargo, predecir el riesgo de complicaciones tras el procedimiento es una tarea desafiante debido a la complejidad que rodea a estos pacientes y a la técnica, además de la heterogeneidad de los mecanismos de la insuficiencia mitral. En el contexto de la reparación mitral percutánea, los scores que se han probado para esta finalidad han mostrado una capacidad predictiva modesta. Basados en este razonamiento, los autores de este trabajo decidieron diseñar un nuevo score práctico para su uso diario, con el objetivo de predecir mortalidad y complicaciones tras TEER, el MitraScore.
Las escalas de puntuación de riesgo quirúrgico usualmente utilizadas como el EuroSCORE II y la puntuación STS mostraron una precisión relativamente baja en la predicción de mortalidad a corto y a largo plazo tras TEER (estadístico C 0,61 y 0,57 respectivamente). Recientemente se ha descrito una escala de riesgo denominada Get With the Guidelines Heart Failure Risk Score, que fue también validada en pacientes sometidos a TEER con una capacidad predictiva buena (estadístico C en cohorte de validación 0,68). Sin embargo, esta escala precisa una calculadora específica.
Aunque la capacidad de discriminación del MitraScore fue modesta, la calibración y estratificación fue buena. Además, la fortaleza del MitraScore radica en su uso sencillo, con variables fácilmente identificables en la valoración previa al procedimiento, y su cálculo aritmético con una simple suma.
El MitraScore no solo permitió la estratificación del riesgo de mortalidad, sino también la identificación de los pacientes con menor riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca y con mejor clase funcional NYHA en el seguimiento.
Analizando los componentes del MitraScore, podemos sacar varias conclusiones. Se refuerza la importancia de que estos pacientes deben estar bajo tratamiento médico óptimo como recomiendan las guías de práctica clínica, pues la ausencia de fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina se asoció con aumento de mortalidad. Por otro lado, la necesidad de altas dosis de diurético nos señala aquellos pacientes con peor pronóstico. También se refuerza la asociación de comorbilidades como la edad, la enfermedad renal crónica, la arteriopatía periférica o la disfunción ventricular con un peor pronóstico.
Entre las limitaciones del trabajo se señala el carácter retrospectivo de los dos registros en los que se basa. Además de la ausencia de algunas características basales como la fragilidad o parámetros ecocardiográficos.
Los autores concluyen resaltando la potencial utilidad del MitraScore en la práctica clínica diaria con su fácil cálculo e interpretación con el fin de ayudar a la toma de decisiones en pacientes que se van a someter a TEER.
Referencia
A score to assess mortality after percutaneous mitral valve repair
- Raposeiras-Roubin S, Adamo M, Freixa X, Arzamendi D, Benito-González T, Montefusco A, Pascual I, Nombela-Franco L, Rodes-Cabau J, Shuvy M, Portolés-Hernández A, Godino C, Caneiro-Queija B, Lupi L, Regueiro A, Li CH, Fernández-Vázquez F, Frea S, Avanzas P, Tirado-Conte G, Paradis JM, Peretz A, Moñivas V, Baz JA, Galasso M, Branca L, Sanchís L, Asmarats L, Garrote-Coloma C, Angelini F, León V, Pozo E, Alperi A, Beeri R, Cani D, Sabaté M, Fernández-Peregrina E, Gualis J, Bocchino PP, Curello S, Abu-Assi E, Íñiguez-Romo A, Bedogni F, Rubbio AP, Testa L, Grasso C, Estévez-Loureiro R.
- J Am Coll Cardiol. 2022;79(6):562-573.
