En los últimos años, se ha reportado una asociación clara entre la fibrilación auricular (FA) y el deterioro cognitivo. Esta asociación, sin embargo, no parece justificada únicamente por la incidencia de ictus o accidentes isquémicos transitorios (AIT), entidades clásicamente asociadas a esta arritmia y a las que se dirige el tratamiento preventivo actual.
Es por ello que ha cobrado especial interés el estudio del daño cerebral silente en este grupo de pacientes, en los que los fenómenos microvasculares (micoembolismos o microsangrados, entre otros) podrían jugar un papel clave. El presente trabajo ahonda en esta cuestión, tratando de estudiar la asociación entre los eventos cerebrales silentes y el declive cognitivo de los pacientes con FA.
Se trata de un análisis derivado de la cohorte del estudio SWISS-AF (estudio observacional, multicéntrico y prospectivo) que incluyó a los pacientes > 65 años con FA y cuyo protocolo incluía la realización de una resonancia magnética cerebral al inicio del estudio y a los dos años de seguimiento.
El objetivo principal del estudio fue analizar la incidencia de eventos cerebrales clínicos (ictus o accidente isquémico transitorio) y silentes (definidos como la aparición de lesiones isquémicas en la resonancia en ausencia de clínica neurológica) a los 2 años. Los objetivos secundarios incluían la caracterización del deterioro cognitivo en el seguimiento.
Un total de 1.227 pacientes (73,9% varones; edad media 71,4 ± 8 años; CHA2DS2-VASC mediano 3) fueron incluidos en el análisis. El 89,9% estaban anticoagulados, mayoritariamente con anticoagulantes de acción directa. El 53,1% presentaban una FA permanente al inicio del estudio.
Tras el seguimiento de 2 años, un 2,3% presentaron algún evento clínico, mientras que la incidencia de eventos silentes ascendió al 5,5%. El 89,9% de los pacientes que sufrieron eventos estaban anticoagulados. El deterioro cognitivo fue mayor en aquellos pacientes que presentaron algún evento que en los que no, y de forma similar en aquellos pacientes que recibían anticoagulación y no anticoagulados. El desarrollo de lesiones isquémicas en el seguimiento se asoció de forma independiente con el empeoramiento en los test de función cognitiva. Esto no sucedió con las lesiones no isquémicas y las microhemorragias, que no impactaron de forma significativa en la merma cognitiva.
Los autores concluyeron que la aparicion de lesiones isquémicas en el seguimiento es un hecho frecuente, que estas se producen mayoritariamente de forma silente, y que presentan un impacto directo en el declive cognitivo de los pacientes con FA.
Comentario
La clásica asociación entre la FA y el riesgo tromboembólico, especialmente en forma de ictus, es ampliamente conocida y reportada desde hace décadas. La incidencia de eventos cerebrovasculares mayores presenta una clara implicación pronóstica y condiciona una merma en la calidad de vida de los pacientes con FA.
No obstante, otros aspectos como la asociación de esta arritmia con el deterioro cognitivo, han cobrado relevancia en los últimos años. En este sentido, los mecanismos subyacentes no han sido claramente esclarecidos. Por un lado, el declive neurológico no parece estar justificado exclusivamente por la presencia de eventos clínicos neurovasculares, como se postuló inicialmente. En cambio, el tratamiento anticoagulante, dirigido a disminuir la aparicion de estos eventos, sí ha demostrado presentar cierto efecto protector frente al deterioro cognitivo de estos pacientes. Es por ello que diversos grupos de investigación han centrado su interés en los fenómenos microembólicos o microhemorrágicos, que habitualmente cursan de forma silente (ictus silentes).
El estudio SWISS-AF constituye un ejemplo de ello. Se trata de gran registro multicéntrico suizo que incluyó, de forma prospectiva, a 2.415 pacientes > 65 años con FA. A los pacientes se les realizaba una resonancia magnética cerebral en el momento de la inclusión y en el seguimiento, además de los eventos clínicos, se evaluaba el rendimiento cognitivo con diferentes escalas validadas. Por otro lado, el protocolo del estudio incluía la realización de otra resonancia magnética cerebral a los 2 años. En la publicación que da origen a este comentario, los autores reportan los resultados del seguimiento clínico y radiológico tras los 2 primeros años.
La población incluida resultó, en general, representativa de nuestra práctica clínica habitual, con una edad avanzada (media de 71 ± 8 años), predominantemente masculina (73,9%) y con una elevada carga de factores de riesgo. La FA presentaba una evolucion intermedia (mediana de 3 años desde el diagnóstico), siendo permanente en la mitad de los casos. De forma llamativa, aunque los pacientes presentaban un riesgo embólico intermedio (mediana de CHA2DS2-VASC de 3, con un rango intercuartílico de 2-4) y por edad todos presentaban una puntuación > 1, solo el 89,9% de los pacientes estaban anticoagulados. De los pacientes anticoagulados, 2/3 lo estaban con anticoagulantes de acción directa.
La valoración basal de los hallazgos en la neuroimagen -al inicio del estudio- fue objeto de una publicación previa de este grupo de investigadores, y podría resumirse en que detectaron una elevada prevalencia de eventos cerebrales silentes (alrededor del 20%) en los pacientes con FA. Además, la presencia y cantidad de lesiones silentes presentaba una mejor correlación con el estado cognitivo basal de los pacientes que el antecedente de ictus o accidente isquémico transitorio. Con ello, los autores concluyeron que los fenómenos microvasciulares, predominantemente silentes, podrían justificar de forma importante el deterioro cognitivo de los pacientes con FA,
En cuanto a los endpoints cardiovasculares, podríamos resumir los principales hallazgos en cuatro puntos:
- El 2,3% de los pacientes presentaron algún evento cerebral clínico (AIT o ictus). De ellos, solo el 53% presentaron nuevas lesiones isquémicas en la resonancia.
- El 5,5% de los pacientes presentaron nuevas lesiones isquémicas en la resonancia magnética a los 2 años, de los cuales el 85% fueron clínicamente silentes.
- El 18,7% de los pacientes presentaron lesiones en la sustancia blanca, mientras que la incidencia de nuevos microsangrados alcanzó el 11,4%.
- De forma llamativa, el hecho de recibir anticoagulación no se asoció a una menor incidencia de eventos, ni clínicos ni silentes, si bien el estudio pudo están infrapotenciado para evaluar dichas diferencias. La aparicion de lesiones fue, en conjunto, similar en los pacientes que recibían anticoagulación y aquellos que no, si bien aquellos con anticoagulación presentaron mayor tendencia a presentar microhemorragias, como resulta esperable.
Cuando se realizó un análisis multivariable para evaluar la presencia de predictores de desarrollo de lesiones cerebrales, únicamente la edad y el antecedente de ictus o AIT presentaron una asociación significativa.
En lo relativo a la función cognitiva, los autores apreciaron un empeoramiento más acusado en aquellos pacientes que presentaban lesiones isquémicas en la neuroimagen respecto a los individuos que no. Esto no fue así con las lesiones en sustancia blanca: los pacientes que desarrollaban nuevas lesiones de este tipo presentaron un deterioro cognitivo similar a los que no. Por último, la incidencia de microsangrados presentó también escasa influencia en la evolucion de mayoría de los test cognitivos evaluador.
Como ideas principales de este trabajo destaca la relevancia de la FA en el deterioro cognitivo. Este trabajo aporta fuerza a la idea de que la FA, mediante la producción de microembolismos en el territorio cerebral, precipita o acelera el proceso de demencia vascular. En el trabajo, se pone de manifiesto que la producción de fenómenos embólicos es muy elevada en estos pacientes, y que 9 de cada 10 cursan de forma silente. Considerando que son las lesiones isquémicas (las que más probablemente se deriven de la FA) las que mayor impacto presentan en el deterioro cognitivo, la fuerza del binomio FA-demencia vascular se acentúa.
Por otro lado, el estudio pone de manifiesto un potencial problema capital: la anticoagulación, dirigida para evitar la producción de ictus/AIT, podría no aportar beneficio clínico en la prevención de la microembolia. Son necesarias nuevas líneas de trabajo que ahonden en la cuestión y permitan el desarrollo de estrategias dirigidas a este sustrato.
Por último, si tenemos en cuenta que tanto el deterioro cognitivo como la FA son procesos íntimamente asociados al envejecimiento, la cuestión se torna en tema de salud pública, que tenderá a incrementarse con el constante incremento del envejecimiento poblacional.
Referencia
Silent brain infarcts impact on cognitive function in atrial fibrillation
- Michael Kühne, Philipp Krisai, Michael Coslovsky, Nicolas Rodondi, Andreas Müller, Jürg H. Beer, Peter Ammann, Angelo Auricchio, Giorgio Moschovitis, Daniel Hayoz1, Richard Kobza, Dipen Shah, Frank Peter Stephan, Jürg Schläpfer, Marcello Di Valentino, Stefanie Aeschbacher, Georg Ehret, Ceylan Eken, Andreas Monsch, Laurent Roten, Matthias Schwenkglenks, Anne Springer, Christian Sticherling, Tobias Reichlin, Christine S. Zuern Pascal B. Meyre, Steffen Blum, Tim Sinnecker, Jens Würfel, Leo H. Bonati, David Conen , Stefan Osswald.
- Eur Heart J. 2022;ehac020. doi:10.1093/eurheartj/ehac020.
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