El estudio DELIVER es un ensayo clínico aleatorizado en fase III en el que se evalúan los efectos del inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (dapagliflozina) en comparación con placebo sobre la muerte por causa cardiovascular, la hospitalización o visitas a urgencias por descompensación de insuficiencia cardiaca (IC) en pacientes con IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ligeramente reducida (IC-FEIr) y conservada (IC-FEc).
Se aleatorizaron a la toma de dapagliflozina 10 mg frente a placebo a un total de 6.263 pacientes con IC, FEVI > 40%, niveles elevados de péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) y evidencia de cardiopatía estructural. La edad media fue de 72 años, FEVI media inicial 54,2% y la mediana de NT-proBNP de 1.399 pg/ml para pacientes con fibrilación/flutter auricular y 716 pg/ml en los pacientes en ritmo sinusal. Un 18% de los pacientes presentaban FEVI mejorada; esta comprende aquellos que cumplían con los criterios de inclusión pero que tenían antecedentes de fracción de eyección reducida (FEVI < 40 %).
Los autores realizan un análisis descriptivo de los pacientes incluidos en el ensayo DELIVER. Dividieron a los pacientes en tres grupos según la FEVI (entre 41 y 49%, entre 50 % y 59 % y 60 % o más) analizando las características basales de cada uno de ellos.
Además, realizan una comparación de estas características clínicas del ensayo DELIVER con otros estudios recientes que incluyeron pacientes con IC FEVI levemente reducida o conservada. Los pacientes incluidos en el ensayo DELIVER presentan una distribución de edad, sexo y clase funcional de la NYHA similar a estudios previos como EMPEROR-Preserved (empagliflozina en IC-FEc), PARAGON-HF (inhibidores de la neprilisina y del receptor de angiotensina en IC-FEc) y TOPCAT (espironolactona en IC-FEc). De la misma manera, la presencia de comorbilidades como la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) fueron similares. La presencia de antecedentes de fibrilación auricular fue mayor en el DELIVER respecto a ensayos anteriores. La FEVI media fue más baja que en TOPCAT, I-PRESERVE (irbesartán en IC-FEc) y PARAGON-HF (ARNI en IC-FEc), y comparable a la de los pacientes incluidos en EMPEROR-Preserved y CHARM-Preserved.
Comentario
El ensayo DELIVER es el ensayo más amplio hasta la fecha para evaluar pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI levemente reducida y conservada. Es el único que ha incluido pacientes con FEVI mejorada y pacientes hospitalizados en comparación con otros ensayos recientes. Casi 1.000 participantes en el ensayo DELIVER estaban hospitalizados o se encontraban dentro de los 90 días posteriores a la hospitalización en el momento de la inclusión. Por otro lado, DELIVER ha incluido a una población de mayor riesgo, con más comorbilidad, FEVI más baja y niveles más altos de NT-proBNP.
En este análisis descriptivo la clasificación de los pacientes en función de la FEVI nos permite constatar las diferencias demográficas entre los mismos. Se observa así, que el grupo de FEVI más baja tenía una mayor proporción de individuos más jóvenes, varones y con antecedentes de enfermedad coronaria. Además, tenían una clase funcional NYHA y niveles de NT-proBNP ligeramente más elevados. El uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y de inhibidores de la neprilisina y del receptor de angiotensina (ARNI) también fue mayor en el grupo de FEVI más baja.
En las últimas guías clínicas de IC de la Sociedad Europea de Cardiología se ha incorporado un apartado específico para los pacientes con IC con FEVI ligeramente reducida en el que los que se incluyen los IECA, ARA-II, betabloqueantes, ARM y ARNI como tratamiento con recomendación clase IIb y nivel C, todo esto apoyado en los subanálisis de ensayos clínicos aleatorizados para IC-FEr. La publicación del estudio EMPEROR-preserved, con pacientes FE-lr junto con el ensayo DELIVER probablemente permitirán incorporar los iSGLT2 dentro de las recomendaciones en este grupo de pacientes.
También se objetivó que los pacientes con FEVI mejorada eran más jóvenes y con mayor proporción de hombres, asiáticos y antecedentes de infarto de miocardio. Además, a pesar de tener una FEVI media más baja, presentaban mejor clase funcional de la NYHA y menos hospitalizaciones recientes por IC con un mayor porcentaje de prescripción inicial de ARNI, antagonista de receptor de mineralocorticoides (ARM) y desfibrilador automático implantable (DAI).
Con los últimos avances y la aparición de nuevas terapias y dispositivos en el campo de la IC-FEr se espera un aumento del número de pacientes que experimenten una mejoría de la función ventricular. Este perfil clínico no ha estado representado en estudios previos tanto de IC-FEr como de IC-FEc. En el ensayo DELIVER se han incluido este perfil de paciente y se evaluarán los efectos de la dapagliflozina (iSGLT2).
Por todo esto, el análisis descriptivo del ensayo DELIVER nos aporta importante evidencia científica para el uso de iSGLT2 en un amplio perfil de pacientes no representados en estudio previos, mayores, con mayor comorbilidad y en diferentes escenarios clínicos.
Referencia
- Scott D. Solomon, Muthiah Vaduganathan, Brian L. Claggett, Rudolf A. de Boer, David DeMets, Adrian F. Hernandez, Silvio E. Inzucchi, Mikhail N. Kosiborod, Carolyn S.P. Lam, Felipe Martinez, Sanjiv J. Shah, Jan Belohlavek.
- J Am Coll Cardiol HF. 2022 Mar, 10 (3) 184–197.
