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Ablación de TV tras un primer episodio de descarga apropiada del DAI

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El estudio PARTITA fue un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, que se desarrolló en dos fases y que evaluó el beneficio pronóstico y clínico de la realización de un procedimiento de ablación de taquicardia ventricular (TV) tras una primera descarga del desfibrilador automático implantable (DAI).

En una primera fase (fase A), puramente observacional, se incluyeron a pacientes con miocardiopatía dilatada tanto de etiología isquémica como no isquémica con una indicación primaria o secundaria de implante de DAI. Se excluyeron a pacientes con contraindicación para el procedimiento de ablación de TV, con tratamiento antitrombótico o que estuvieran bajo tratamiento con algún antiarrítmico de clase I o de clase III. De hecho, el tratamiento con amiodarona solo estaba permitido en aquellos pacientes con fibrilación auricular como estrategia de control del ritmo. Todos los pacientes recibieron un DAI con o sin terapia de resincronización cardiaca y se siguieron con monitorización remota. El endpoint principal de esta primera fase, fue la primera descarga apropiada de DAI por TV.

En la segunda fase del estudio (fase B), aquellos pacientes que recibieron una descarga de DAI fueron aleatorizados a ablación de TV frente a terapia estándar (grupo control). Es de destacar, para entender mejor los resultados del estudio, que en el grupo de terapia estándar no estaba permitido ningún procedimiento de ablación de TV hasta que ocurriera un episodio de tormenta arrítmica. Además, tampoco se permitió el uso de antiarrítmicos en este grupo, permitiéndose únicamente el uso de amiodarona como terapia puente hasta un procedimiento de ablación de TV. El endpoint principal en esta fase fue el compuesto de muerte por cualquier causa o de hospitalización por descompensación de insuficiencia cardiaca (IC). Los endpoints secundarios fueron muerte cardiovascular, recurrencia de TV sostenida o fibrilación ventricular (FV), terapia apropiada de DAI o tormenta arrítmica. Previo al procedimiento de ablación, los investigadores de este estudio realizaban un protocolo de inducción de TV. Posteriormente se realizaba ablación de sustrato en ritmo sinusal (50 W) de todos los potenciales tardíos. Una vez comprobada la ausencia de los mismos, se realizaba un nuevo protocolo de estimulación y en el caso de objetivar una TV inducible, se realizaba ablación de la misma. El endpoint de éxito del procedimiento fue el compuesto de abolición de potenciales tardíos y la ausencia de inducibilidad de TV.

En la primera fase del estudio se incluyeron a un total de 517 pacientes (edad media 67,3 ± 10,7 años, 87% hombres, FEVI 34% ± 9,5%) de los cuales un 79% correspondían a pacientes con indicación de DAI en prevención primaria y un 78% presentaban cardiopatía isquémica. Durante un periodo de seguimiento de 2,4 años, 157 (30%) pacientes presentaron un episodio de TV sostenida y 56 (11%) recibieron una primera descarga de DAI. En el análisis multivariado únicamente la presencia de infarto previo y el número de ATP exitosas fueron los únicos predictores de descarga apropiada por TV.

La segunda fase del estudio tuvo que ser interrumpida de forma precoz con 47 pacientes aleatorizados (26,7% del tamaño muestral calculado, edad 68,4 ± 9,3 años, cardiopatía isquémica 81%, prevención primaria 74%) por cumplir el criterio preespecificado de eficacia en el primer análisis interno. Se realizó únicamente ablación endocárdica en todos los pacientes (n = 18), consiguiendo abolición de potenciales tardíos en todos ellos, y persistencia de TV inducible solo en un paciente, sin ninguna complicación mayor. En este momento del estudio (mediana de seguimiento de 24,2 meses) se objetivó una diferencia significativa a favor del grupo de ablación en el endpoint combinado principal (4% frente al 42%, p-log rank = 0,001, hazard ratio [HR] 0,11; intervalo de confianza del 95%: 0,01-0,85; p = 0,034) tanto en el análisis por intención de tratar como por protocolo debidas principalmente a una reducción en la mortalidad total (0% frente al 33%; p = 0,004). Además, se objetivó una reducción significativa del porcentaje de pacientes con TV tratada con descarga de DAI (9% frente al 42%; p = 0,039) y una reducción no significativa de muerte cardiovascular (0% frente al 13%; p = 0,087). No se evidenciaron diferencias significativas en ingresos por IC, o tormenta arrítmica. Los autores concluyeron que la ablación de TV con catéter aportaba un beneficio pronóstico tras una primera descarga de DAI al ser capaz de reducir el compuesto de muerte e ingreso por IC, mortalidad por cualquier causa y el número de descargas apropiadas por TV.

Comentario

A pesar de que la ablación con catéter de TV está indicada en pacientes con tormenta arrítmica o episodios de TV recurrente, existe controversia en su realización en una fase más precoz tras un primer episodio o tras una primera descarga teniendo un nivel de recomendación IIb para cardiopatía isquémica en las próximas guías europeas de 2022 y IIb en las guías de ablación de TV. Hay que destacar que, hasta la fecha, a pesar de reducir la recurrencia de los episodios de TV ningún fármaco antiarrítmico ha sido capaz de reducir la mortalidad en estos pacientes y que además están asociados a un elevado número de efectos adversos sobre todo a largo plazo, que en muchas ocasiones obligan a suspender el tratamiento. Por otra parte, la ablación de TV es un procedimiento complejo no exenta de riesgos, con una tasa de complicaciones del 4 al 6% según las series y que requiere de su realización en centros de alto volumen y experiencia.

En la última década se han realizado diversos estudios aleatorizados que han analizado el papel de la ablación de TV en una fase precoz, con resultados dispares. El estudio SMASH-VT que aleatorizó a 128 pacientes con cardiopatía isquémica con indicación de DAI en prevención secundaria tras un episodio de TV o FV o en prevención primaria tras un primer episodio demostró una mejoría en el endpoint principal de supervivencia libre de terapias de DAI apropiadas. Por otra parte, el estudio VTACH, en prevención secundaria también demostró una mejoría en el tiempo hasta primera TV o FV a favor del brazo de ablación de forma significativa. Sin embargo, posteriormente, se publicaron dos estudios con resultados contradictorios. El estudio SMS con un diseño similar al estudio VTACH, no fue capaz de objetivar diferencias en el tiempo hasta primera TV o FV entre ambas estrategias, aunque sí que objetivo un menor número de episodios de TV y de terapias apropiadas de DAI por paciente/año a favor del tratamiento invasivo. En línea con el estudio anterior, el reciente estudio BERLIN-VT, que aleatorizó a pacientes con indicación de DAI en prevención secundaria tras TV a una estrategia de ablación preventiva antes del implante a realizarla tras tres descargas, tuvo que ser interrumpido prematuramente por futilidad, por no ser mejor en cuanto al endpoint combinado de mortalidad por cualquier causa, descompensación de IC y hospitalización por TV. Sin embargo, de nuevo, se objetivó una reducción en los episodios de TV y en terapias apropiadas de DAI. Es de destacar que todos estos estudios fueron realizados en pacientes con cardiopatía isquémica y que ninguno de ellos pudo demostrar una mejoría en la mortalidad.  

El estudio PARTITA se convierte, por tanto, en el primer estudio aleatorizado en demostrar un beneficio clínico a favor de la ablación de TV en cuanto al compuesto de reducción en la mortalidad e ingresos por IC. Además, este beneficio fue debido a una reducción en la mortalidad global, algo no demostrado en ningún ensayo clínico previo. A pesar de los prometedores resultados, el estudio presenta algunas limitaciones importantes que son necesarias conocer para interpretar de forma correcta las conclusiones derivadas del mismo.

.@CarlosMinguito: "El PARTITA es el primer estudio aleatorizado en demostrar un beneficio clínico a favor de la ablación de TV en cuanto al compuesto de reducción en la mortalidad e ingresos por IC". #BlogSEC Tuitéalo

En un primer lugar hay que destacar el escaso tamaño muestral del ensayo clínico, siendo únicamente 47 los pacientes aleatorizados (23 a tratamiento estándar y 24 a ablación de TV). A pesar de que el ensayo fue detenido por cumplir el criterio preespecificado de eficacia en el primer análisis interno, solo 18 pacientes recibieron finalmente ablación de TV, por lo que los resultados deben interpretarse con cautela.  Los autores justifican el escaso tamaño muestral por un reclutamiento lento, ya que a pesar de que un 48% de los pacientes presentaron algún tipo de arritmia ventricular, solo el 11% recibió una descarga y, por tanto, pudieron ser incluidos en la fase B del estudio. Esto fue así a pesar de tener una programación con tiempos de detección algo más cortos para la FV que las recomendadas en el último documento de consenso al respecto.

Por otro lado, cabe destacar el tratamiento estándar del grupo control. A pesar de que el 100% de los pacientes aleatorizados recibieron betabloqueantes, solo se permitía el uso de amiodarona en situación de tormenta arrítmica como puente a ablación, siendo recibida únicamente por el 21% de los pacientes del brazo control. Esta medida se aleja de la práctica clínica habitual que incluye el tratamiento antiarrítmico en caso de episodios de TV o descargas con el objetivo de reducir su incidencia, lo que puede que haya influido en los resultados del estudio a favor del brazo experimental. Sin embargo, hay que recordar que ningún fármaco antiarrítmico ha demostrado reducir la mortalidad en estos pacientes y que además se asocian con un elevado número de efectos adversos cuando se toman de forma crónica. En este sentido, el estudio PARTITA nos ofrece una perspectiva interesante, como es la posibilidad de tener buenos resultados clínicos en cuanto a reducción de mortalidad y sobre todo de descargas apropiadas de DAI (9% frente al 42%) tras un procedimiento de ablación de TV en una fase precoz, sin la necesidad de terapia antiarrítmica.

A pesar de que el endpoint principal fue significativo a favor del grupo de ablación y que fue debido principalmente a una reducción de la mortalidad global, no hubo diferencias en la mortalidad cardiovascular (0% frente el 13%; p = 0,087). Según los autores, en el grupo control murieron 8 pacientes, mientras que en grupo intervencionista ninguno. Sin embargo, 5 de estas muertes fueron de causa no cardiovascular que difícilmente hubieran podido ser evitadas por un procedimiento de ablación de TV. Los investigadores argumentan que, dada la finalización precoz del estudio, y los pocos pacientes aleatorizados, el estudio no pudo demostrar una reducción de la mortalidad cardiovascular secundaria a eventos arrítmicos.  

Por otra parte, hay que destacar la baja tasa de complicaciones derivadas del procedimiento (0%) y la alta tasa de éxito (todos los potenciales tardíos se ablacionaron en todos los pacientes y solo un paciente presentó TV inducible al finalizar el procedimiento). Hay que recordar que los centros participantes, eran centros especializados con un volumen muy alto y con una gran experiencia y que trasladar estos resultados a la práctica clínica diaria puede no ser del todo factible. Por último, a pesar de que el ensayo clínico incluía a pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, estos representaban solo el 19% de los pacientes aleatorizados, por lo que no se pueden realizar conclusiones sobre los resultados en estos pacientes.

En conclusión, el estudio PARTITA se convierte en el primer ensayo clínico en demostrar un beneficio a favor del tratamiento de ablación de TV con catéter tras una primera descarga apropiada, en una fase más precoz de la enfermedad, en el compuesto de mortalidad global y descompensación de IC, así como en términos de reducción de descargas apropiadas de DAI. Realizar, por tanto, este procedimiento tras un primer episodio de descarga apropiada podría permitir identificar a aquellos pacientes de alto riesgo que se pudieran beneficiar de esta estrategia terapéutica sin diferirla a fases más avanzadas de la enfermedad, consiguiendo una mejoría pronóstica. Sin embargo, dado el escaso número de pacientes aleatorizados y la ausencia de beneficio en cuanto a mortalidad de causa cardiovascular, estos resultados deben ser interpretados con cautela y validados en futuros estudios aleatorizados.

.@CarlosMinguito: "La ablación de TV con catéter tras un primer episodio de descarga apropiada, podría permitir identificar pacientes de alto riesgo que se pudieran beneficiar de esta estrategia sin diferirla a fases avanzadas de la enfermedad". #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Does timing of ventricular tachycardia ablation affect prognosis in patients with an implantable cardioverter defibrillator? Results from the multicenter randomized PARTITA trial

  • Paolo Della Bella, Francesca Baratto, Pasquale Vergara, Patrizia Bertocchi, Matteo Santamaria, Pasquale Notarstefano, Leonardo Cal, Daniela Orsida, Luca Tomasi, Marcello Piacenti, Stefano Sangiorgio, Francesco Pentimalli, Etienne Pruvot, Jo o De Sousa, Frederic Sacher, Massimo Tritto, Luca Rebellato, Thomas Deneke, Salvo Andrea Romano, Martina Nesti, Alessio Gargaro, Daniele Giacopelli, Giovanni Peretto, Andrea Radinovic.
  • Circulation. 2022; XXX;145:00–00. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059598.

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