La carga de placa femoral y carotídea es un reconocido biomarcador de riesgo cardiovascular. Un nuevo transductor electrónico de barrido tridimensional puede mejorar las características y la calidad de la imagen ecográfica de aterosclerosis vascular. El objetivo del estudio es validar este método para medir el volumen de placa en territorio femoral y carotídeo, valorando placas “tempranas o precoces”, intermedias y avanzadas.
El volumen de placa se midió en las arterias carótida y femoral de cerdos ex vivo con ecografía vascular de 3 dimensiones (3D VUS) usando un transductor 3D de barrido electrónico y su software para la cuantificación 3D de la placa; se comparó con el gold standard de la histología. Para probar la viabilidad clínica y la precisión del transductor 3D, se llevó a cabo un experimento en individuos de intermedio-alto riesgo con aterosclerosis carotídea y femoral. Los resultados se compararon con los obtenidos usando el transductor de barrido 3D mecánico y su software 2D de cuantificación de placa.
En el estudio ex vivo, se evaluaron 19 placas ateroscleróticas (volumen de placa 0,76-56,30 µl), encontrando una fuerte concordancia entre las medidas del transductor 3D y la histología (coeficiente de correlación ICC: 0,992; [IC 95%: 0,978-0,997]). En el análisis clínico de 20 pacientes (edad media 74,6 ± 4,45 años; 40% varones), se encontraron 64 (36 en carótida y 28 en femoral) de 80 territorios analizados con aterosclerosis (volumen aterosclerótico 10-859 µl). Hubo fuerte concordancia entre las medidas realizadas con los transductores 3D VUS de barrido mecánico y electrónico (ICC: 0,997 [CI 95%: 0,995-0,998]). La concordancia fue alta también entre volumen de placa estimado con el software de cuantificación 2D y 3D (ICC: 0,999 [IC 95%: 0,998- 0,999]). El tiempo de análisis fue significativamente más corto con el software de cuantificación de placa 3D que con el abordaje multicorte 2D, con una media de reducción del tiempo del 46%.
El 3D VUS usando nueva tecnología de transductores matriciales, junto con un mejorado software de cuantificación de placa 3D, facilita la medición precisa del volumen de placas precoces (pequeñas), intermedias y avanzadas localizadas en arterias carótidas y femorales.
La evaluación precisa del riesgo de enfermedad cardiovascular requiere la cuantificación de la carga individual de aterosclerosis subclínica. En este estudio se demuestra que con el transductor de ecografía vascular 3D XL14-3 y el software CM2020 se puede cuantificar con exactitud el volumen de placa en un menor tiempo, y muestra una alta precisión para la evaluación de placas ateroscleróticas precoces, un desafío donde la estratificación del riesgo tiene mayor valor. Además, el barrido electrónico con el transductor XL14-3 cuantifica con precisión la carga de placa en arterias carótidas y femorales, un biomarcador que recomiendan las guías clínicas para la valoración del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Comentario
Los biomarcadores basados en imagen de aterosclerosis subclínica pueden mejorar la predicción de riesgo cardiovascular individual comparados con las escalas de riesgo convencionales basadas en parámetros clínicos. El biomarcador más estudiado es el calcio score evaluado por tomografía computarizada de arterias coronarias (CACS); sin embargo, los ultrasonidos son una técnica libre de radiación ionizante que puede detectar placas en grandes arterias periféricas desde estadios precoces antes de la calcificación. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan la valoración de la carga de aterosclerosis carotídea y/o femoral para la evaluación del riesgo cardiovascular, lo que refleja la capacidad de la carga de aterosclerosis medida por ultrasonido vascular tridimensional (3D VUS) para predecir el riesgo cardiovascular individual, casi igualando el rendimiento pronóstico de calcio score por TAC. Esto es debido a que la valoración por 3D VUS permite una evaluación más completa de la carga total de aterosclerosis, evitando los inconvenientes de la ecografía 2D.
Los avances en sondas 3D no solo han mejorado la resolución y la calidad de imagen, sino que también han simplificado y estandarizado la adquisición de las imágenes, haciendo los procedimientos más fáciles para su implementación en la práctica clínica. La sonda XL14-3 es compacta y tiene una huella más pequeña que las sondas de alta resolución de barrido mecánico. Esto conlleva la adquisición de un campo de visión ligeramente más pequeño (field of view FOV). La excelente concordancia en las medidas de volumen entre los dos métodos con adquisición estandarizada por protocolo refleja que el teórico campo de visión de 6 cm para el método mecánico puede traducirse en un actual campo variable de 3-5 cm para el análisis de la carga de placa, dependiendo de la profundidad y tortuosidad de la arteria. Esto es debido a que el método mecánico utiliza un barrido en forma de abanico que genera un conjunto de datos en forma de pirámide, produciendo un campo de visión más pequeño para las arterias superficiales que para las arterias profundas, al tiempo que disminuye la calidad de la imagen a mayor profundidad y en los laterales de la imagen. A pesar de este menor campo de visión, el pequeño tamaño de la sonda XL14-3 facilita las maniobras en áreas estrechas y anguladas, permitiendo mayor precisión diagnóstica en lesiones ateroscleróticas complejas localizadas en arterias difíciles (profundas y tortuosas) y anatomías del paciente complejas (áreas inguinales o cuello corto y profundo).
Varias son las evidencias que apoyan el valor de la imagen de las arterias femorales:
- En individuos jóvenes y de mediana edad, el territorio femoral se afecta con mayor frecuencia que el territorio carotídeo o coronario evaluado con score cálcico obtenido por TAC (CACS).
- La aterosclerosis femoral muestra una asociación más fuerte que las placas carotídeas con un positivo CACS, un marcador sustituto de eventos cardiovasculares, y la carga femoral se relaciona de manera sólida con la presencia de enfermedad arterial coronaria significativa.
- La progresión de la aterosclerosis, también un marcador sustituto de eventos, se detecta con mayor frecuencia en arterias periféricas por ecografía que en las arterias coronarias por CACS en individuos de mediana edad
- Más importante, algunos estudios prospectivos basados en eventos han demostrado que la presencia y la extensión de placas en carótidas y femorales se asocian con eventos clínicos cardiovasculares, independientemente de los factores de riesgo.
A este respecto, los resultados de este estudio fortalecerán la evaluación multiterritorio de la carga de placa, porque el procedimiento es igual de viable para los territorios femoral y carotídeo. Sin embargo, se necesita más investigación para determinar el valor añadido de la valoración por ultrasonidos de la carga de placa multiterritorio y si la decisión de evaluar ambos territorios o solo las carótidas debe guiarse por la edad del paciente o el estado de la enfermedad.
El estudio de la aterosclerosis por ultrasonidos tiene históricamente unas limitaciones derivadas de las características inherentes a la técnica de ultrasonidos. Las más importantes de estas limitaciones son las siguientes:
- La mala detección de placas de baja ecogenicidad y áreas negras juxta-luminales (aquellas con una eco-densidad similar a la sangre y una delgada capa fibrosa).
- La sombra acústica posterior de las placas con calcificación grave.
La metodología validada en este estudio aún tiene estas limitaciones. Para mejorar la valoración de placas de baja ecogenicidad, actualmente se encuentra en desarrollo el Doppler de potencia tridimensional y tecnología de contraste ultrasónico tridimensional mejorado. Estos métodos futuros sin duda serán de gran valor para la detección de áreas negras juxta-luminales y permitirán explorar nuevas direcciones en la valoración de marcadores de riesgo por ultrasonidos. En este estudio, no hubo una limitación significativa en la valoración de la carga de placa debido a la sombra acústica posterior, lo que indica que el nuevo método de 3D VUS puede ser utilizado con seguridad en estadios de enfermedad precoces e intermedios. Sin embargo, estudios previos de 3D VUS mostraron altas tasas de drop out causadas por placas gravemente calcificadas; estas tasas variaban dependiendo del contexto clínico, desde 23% en pacientes sometidos a revascularización de arterias periféricas hasta el 33% en pacientes con un ictus isquémico reciente. Estos hallazgos sugieren que la valoración con 3D VUS tiene peor éxito en individuos sintomáticos o de muy alto riesgo en los cuales las placas graves calcificadas coexisten con lesiones estenóticas de morfología compleja. Sin embargo, no existen actualmente unas recomendaciones que identifiquen qué pacientes son apropiados para el análisis de carga de placa por 3D VUS; se necesitan estudios pronósticos que definan la viabilidad y el valor pronóstico de 3D VUS en cada estrato de edad y categoría de riesgo.
El nuevo software de análisis 3D CM2020 incrementa la velocidad de análisis manteniendo una elevada reproducibilidad y precisión intraobservador. Esto se debe principalmente a que el software CM2020 utiliza unos algoritmos 3D que facilitan la segmentación y la corrección manual de los contornos. Estas características convierten a la valoración ultrasónica 3D en un método simple, fácil de usar y libre de radiación con potencial para convertirse en una herramienta de screening a pie de cama para valoración del riesgo cardiovascular.
Referencia
- Beatriz Lopez-Melgar, Virginia Mass, Paula Nogales, Javier Sanchez-Gonzalez, Robert Entrekin, Antoine Collet-Billon, Xavier Rossello, Leticia Fernandez-Friera, Antonio Fernandez-Ortiz, Javier Sanz, Jacob F. Bentzon, Hector Bueno, Borja Ibañez, Valentin Fuster.
- J Am Coll Cardiol Img. Mar 16, 2022. Epublished DOI: 10.1016/j.jcmg.2022.01.005.
