La disfunción de la prótesis es uno de los problemas que pueden aparecer en la evolución de los pacientes tratados con prótesis valvulares transcatéter (PVT). En estos casos, habitualmente el tratamiento se basa en la combinación de sentido clínico, tratamiento médico y un posible nuevo procedimiento percutáneo o quirúrgico.
Los autores de este trabajo se plantearon valorar la seguridad y la eficacia de la dilatación tardía de la válvula con balón en pacientes con disfunción de PVT. Para ello identificaron en dos hospitales canadienses a todos los pacientes que fueron tratados entre 2016 y 2021 con dilatación tardía de una PVT por disfunción sintomática. Se documentaron las características clínicas y las características del procedimiento y los resultados clínicos y ecocardiográficos. También se analizó la expansión del soporte de la válvula protésica con tomografía computarizada (TC) multicorte antes y después de la nueva dilatación.
Finalmente se analizaron los datos de 30 pacientes. La dilatación de la válvula se realizó en un plazo mediano de 4,6 meses tras el implante. La gran mayoría de los pacientes (25 de 30) tenían una prótesis aórtica, con un pequeño número de casos de prótesis en posición mitral (2), tricúspide (2) y pulmonar (1). En estos pacientes se comprobó que tenían una infraexpansión de la prótesis que mejoró de forma notable tras la dilatación. En los pacientes con aumento del gradiente protésico, el gradiente transvalvular medio descendió en todos los casos tras la dilatación tardía. En los 11 pacientes con insuficiencia periprotésica, la insuficiencia se redujo a leve o nula tras la dilatación. No hubo eventos adversos relevantes. No se observaron eventos embólicos, accidentes cerebrovasculares, lesiones anulares ni lesiones de los velos de las válvulas. Además, hubo un beneficio sintomático mantenido a los 20 meses del seguimiento.
Con estos datos, los autores plantean que la dilatación tardía con balón de las prótesis transcatéter es factible y segura en casos seleccionados y puede mejorar la expansión de las válvulas, lo que puede tener un impacto positivo en la evolución de los pacientes.
Comentario
Uno de los retos que podemos encontrar en el seguimiento de los pacientes tratados con implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) es la presencia de gradientes relativamente aumentados a través de la prótesis. Una de las posibles causas es la disfunción de la prótesis, que se define como un aumento del gradiente transvalvular de más de 10 mmHg con respecto al ecocardiograma basal tras el implante, que causa un gradiente medio superior a 20 mmHg. Es decir, una prótesis que se comporta como estenótica. En estos pacientes el primer paso es tratar de determinar la causa de la disfunción protésica. Se requiere una TC cardiaca (o un eco 3D) para descartar la presencia de una trombosis subclínica de la prótesis, para descartar la presencia de alteraciones estructurales y para valorar el grado de expansión de la prótesis.
En este trabajo los autores revisaron los 1.077 pacientes en los que se había realizado el implante de una prótesis transcatéter para detectar un pequeño grupo de 30 casos con disfunción de su prótesis que fueron valorados de forma muy minuciosa de forma clínica y con técnicas de imagen y en los que se apreció en el estudio con TC que existía una infraexpansión de la válvula por lo que se decidió realizar una dilatación tardía de la prótesis. Los pacientes fueron tratados dentro del primer año tras el implante, es decir, antes de que hubieran tenido tiempo de desarrollar deterioro de los velos.
El resultado es muy llamativo. Ningún paciente tuvo ninguna complicación relevante. No hubo casos de rotura o disfunción de la válvula tras la dilatación. Ningún paciente quedó con gradiente transvalvular por encima de 20 mmHg. Los pacientes con insuficiencia periprotésica mejoraron de forma notable y un 74% de los pacientes mejoró de forma clínica quedando en una clase funcional I o II.
El estudio sugiere, por tanto, que el temor a las complicaciones de la dilatación tardía de las prótesis transcatéter es infundado… siempre que se seleccione con cuidado a los pacientes y se compruebe que el problema es la infraexpansión de la válvula. Se trata de un pequeño número de casos. Pero para estos pacientes tenemos una nueva opción de tratamiento.
Referencia
Late balloon valvuloplasty for transcatheter heart valve dysfunction
- Mariama Akodad, Philipp Blanke, Ming-Yu A. Chuang, Jade Duchscherer, Stephanie L. Sellers, Andrew G. Chatfield, Gaurav G. Gulsin, Sandra Lauck, Jonathon A. Leipsic, David Meier, Rob R. Moss, Anson Cheung, Janarthanan Sathananthan, David A. Wood, Jian Ye, John G. Webb.
- J Am Coll Cardiol. 2022 Apr, 79 (14) 1340-1351.
