El objetivo de la prevención en el contexto de la enfermedad cardiovascular (CV) es modificar beneficiosamente el desarrollo de diversos procesos patológicos como son la disfunción endotelial, la aterosclerosis o el remodelado vascular y miocárdico. Además de esto, poder hacerlo desde la primera infancia, cuando dichos procesos aún son reversibles, es una de las estrategias más interesantes para el futuro de la cardiología preventiva.
La cuestión de si los factores de riesgo en la infancia y la adolescencia aumentan el riesgo de sufrir la enfermedad CV en la edad adulta sigue siendo un tema de gran interés y con importantes implicaciones clínicas. Recientemente se ha publicado un estudio de cohortes prospectivo que puede considerarse único en el abordaje de esta temática por su gran tamaño muestral y su periodo de seguimiento medio prolongado.
En el mencionado estudio se evaluó la asociación de los cinco factores de riesgo infantiles más estudiados (índice de masa corporal [IMC], presión arterial sistólica, tabaquismo juvenil, niveles de colesterol total y de triglicéridos [TG]) con el desarrollo de eventos cardiovasculares (ECV) en la edad adulta tras un seguimiento de 35 años de media. Los factores de riesgo infantiles se analizaron mediante los z-scores específicos por edad y sexo y derivados del International Childhood Cardiovascular Cohorts (i3C) Consortium, así como el z-score de riesgo combinado que se calculó como la media no ponderada de los cinco z-scores de riesgo.
El marco de muestreo consistió en los 40.648 participantes de entre 3 y 19 años que previamente habían sido incluidos en el i3C Consortium y de los que además se disponía de identificación correcta para un seguimiento posterior. Finalmente fueron incluidos en este estudio los 38.589 participantes (95% del marco de muestreo) que bien pudieron ser localizados vivos o bien se pudo constatar su muerte y la causa.
Los ECV fatales se analizaron independientemente del evento compuesto que incluyó ECV fatales y no fatales. Los resultados del estudio fueron consistentes: hubo 319 eventos fatales entre los 38.589 participantes en la edad adulta, mientras que el análisis de eventos no fatales incluyó 779 casos entre 20.656 participantes que pudieron ser evaluados para dicho evento (del resto no había datos disponibles).
El análisis de los resultados mostró que las razones de riesgo (hazard ratio [HR]) y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) al evaluar los ECV fatales fueron similares a los que se observaron al analizar los ECV no fatales. Debido a los cambios del desarrollo relacionados con la edad, los factores de riesgo infantiles en cada visita se normalizaron a z-scores dentro del i3C Consortium, que se calcularon con los valores medios de las variables de estudio, estratificados según la edad y el sexo.
Es importante destacar que los ECV evaluados en el estudio se asociaron con los factores de riesgo infantiles y los z-scores de forma incremental y gradual. El uso del dicho z-score de riesgo combinado (la media fue de 0,16 ± 0,49) se ajusta a una de las hipótesis de los autores según la cual los cinco factores de riesgo mencionados predicen eventos futuros, sin la estimación de ponderaciones.
Según el análisis estadístico, los participantes con ECV eran mayores (la edad media de los participantes en el momento de aparición sus ECV fue 47,0 ± 8,0), más probablemente varones, y tenían un nivel de educación personal y de los padres más bajo que aquellos sin ECV. Cabe mencionar a este respecto que tanto el z-score de riesgo combinado infantil como el cambio en el z-score de riesgo combinado desde la edad infantil hasta la edad adulta se asociaron con ECV fatales y ECV de ambos tipos (fatales o no fatales). La HR para ECV fatal en la edad adulta con respecto al z-score de riesgo combinado fue de 2,71 (IC 95%: 2,23-3,29) por unidad de aumento, y la HR para ECV fatal o no fatal en la edad adulta fue de 2,75 (IC 95%: 2,48-3,06) por unidad de aumento.
Los autores también resaltaron que el gradiente de riesgo a través de las categorías del z-score de riesgo combinado presentó mayor pendiente que el gradiente de riesgo a través de las categorías de cualquier factor de riesgo individual.
Comentario
Los estudios a largo plazo como el presente son críticos para dotarnos de herramientas que incidan en las causas de la enfermedad CV a edad temprana, así como para determinar la orientación de los avances en la prevención de los eventos CV. Es importante subrayar que el objetivo principal de los autores del estudio era no solo encontrar una correlación clínica, sino también determinar estrategias claras para mantener la salud CV de los niños mediante la modificación de los factores de riesgo. En esta línea, basándose en los datos del estudio, ha sido posible establecer las asociaciones integrales entre los niveles de factores de riesgo en la infancia y el desarrollo de ECV en adultos a partir de los 40 años. Llama la atención el hecho de que la combinación de los factores de riesgo en el score de riesgo medio resultó en una asociación más fuerte que cualquier factor de riesgo individual evaluado en el estudio. El análisis de los resultados obtenidos permitió concluir que el cambio en el z-score del riesgo combinado entre la infancia y la edad adulta es fundamental para predecir el riesgo de ECV en la edad adulta. La introducción de una estrategia eficaz para reducir los niveles de factores de riesgo en la edad más favorable también es de crucial importancia.
Hay que tener en cuenta algunas limitaciones del estudio. Mientras que los datos sobre ECV fatales se han verificado en el 96% de pacientes del marco de muestreo, el 46,5% de la muestra no se ha localizado para determinar ECV no fatales. Este problema se resolvió utilizando el enfoque de imputación múltiple, que evitó que el sesgo resultante de la pérdida durante el seguimiento afectara a los hallazgos. Como exponen los autores, el presente estudio no fue diseñado específicamente para detectar diferencias raciales, no incluyó a muchos participantes hispanos y asiáticos y se centró en la experiencia de países de ingresos altos. Sin embargo, a pesar de estas limitaciones, que no afectaron significativamente a la objetividad de los resultados, el estudio es destacable ya que nos ofrece una muestra extensa y un largo periodo de seguimiento hasta evaluar objetivos duros. Además, el amplio rango de edades de los participantes infantiles, la disponibilidad de datos completos de la infancia sobre presión arterial (PA), las medidas antropométricas y los valores de laboratorio hacen que el estudio sea único en su campo.
En la actualidad contamos con una gran cantidad de información sobre el papel de los factores de riesgo CV en el pronóstico de futuras enfermedades. Así, los factores a los que se hace referencia en el presente estudio pueden formar un círculo vicioso. En concreto, se trata de la hipertensión arterial (HTA) inducida por la obesidad, cuando la concentración plasmática de aldosterona parece directamente relacionada con la cantidad de tejido adiposo visceral, independientemente de la actividad de renina plasmática. Además, la presencia de HTA relacionada con la obesidad progresiva requiere una PA más alta para recuperar la natriuresis por presión alterada y regular los niveles de sodio. Habida cuenta de los mecanismos mencionados, la reducción del tejido adiposo puede ser una estrategia eficaz para prevenir el desarrollo de HTA en niños con obesidad y sobrepeso. Esto se evidencia por el hecho de que incluso una pequeña pérdida de peso ha contribuido a una disminución significativa en la concentración de TG y un aumento de colesterol de lipoproteínas alta densidad (cHDL).
Con respecto a la relación entre los factores de riesgo en la infancia, se ha demostrado asimismo que el IMC alto está asociado a valores bajos del índice de sensibilidad a la insulina en la edad adulta joven. Según varios estudios de cohortes, la obesidad se relaciona con la alta incidencia de aterosclerosis de la aorta y las arterias coronarias, cuya extensión y gravedad tienen una correlación positiva y significativa con el aumento del IMC, la PA y los niveles séricos de colesterol total (CT) y colesterol de lipoproteínas baja densidad (cLDL).
Sin embargo, una de las direcciones de futuro podría ser la determinación de los niveles de apolipoproteína B (ApoB) infantil como predictor de aterosclerosis subclínica en adultos en lugar de la detección habitual de los niveles de colesterol. Existe la hipótesis de que el mantenimiento de la concentración de lipoproteínas que contienen la ApoB en el plasma dentro de su rango fisiológico desde una edad temprana, juega un papel clave en la prevención del desarrollo de la aterosclerosis. Al priorizar los factores de riesgo mediante la identificación de variantes genéticas, los científicos han podido diferenciar la ApoB como el principal determinante del perfil lipídico de la enfermedad arterial coronaria (EAC).
Teniendo en cuenta la gravedad que representan el sobrepeso y la obesidad, se encontró una fuerte correlación entre la obesidad infantil y la adulta, ya que aproximadamente el 55% de los niños obesos continúan siendo obesos en la adolescencia, mientras que el 70% de los niños y adolescentes obesos seguirán siéndolo a partir de los 30 años. En los últimos 40 años, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes de 5 a 19 años ha aumentado dramáticamente y en la actualidad la tasa de prevalencia es equivalente a más de 465 millones en todo el mundo.
Varios estudios longitudinales han comunicado diversos predictores del grosor íntima media carotídeo (GIMc) en adultos como son los niveles elevados de TG en la infancia y el aumento de cLDL y la insulina. En el metaanálisis realizado por el i3C Consortium, los factores de riesgo de ECV en la niñez se asociaron con GIMc elevado en adultos con un fortalecimiento progresivo de dicha asociación durante la adolescencia.
Ante los hallazgos convincentes sobre la asociación de los factores de riesgo infantiles con ECV adversos en adultos habría que plantearse varias preguntas. En particular, ¿existen los factores de riesgo adicionales e independientes que con el tiempo puedan provocar ECV graves en adultos? Y ¿se han identificado ya los factores pre y perinatales que puedan afectar a dichos ECV? Según los datos disponibles, las exposiciones maternas como la preeclampsia, el tabaquismo materno, la diabetes y la obesidad causan eventos cardiometabólicos adversos en la descendencia que, a su vez, influyen en desarrollo de enfermedades CV en la edad adulta. Las exposiciones maternas aumentan el riesgo de parto prematuro y, en consecuencia, un bajo peso al nacer. En cuanto al último, se describió el fenotipo de bajo peso al nacer acompañado del desarrollo de sobrepeso/obesidad en la infancia como consecuencia de un rápido aumento de peso. Este patrón de crecimiento representa un mayor riesgo de HTA en la infancia, así como la aparición de resistencia a la insulina y enfermedad coronaria más tarde.
Otra exposición materna que podría tener un efecto negativo en el sistema CV de la descendencia es la técnica de reproducción asistida (TRA). Las evidencias clínicas han dejado claro el incremento sustancial del riesgo CV entre los niños concebidos tras TRA, trayendo como consecuencia disfunción endotelial y GIMc más graves en comparación con los niños gestados de forma natural. Además, se debería mencionar que, según los resultados de un estudio de seguimiento, la hipertensión ambulatoria ha sido diagnosticada seis veces más en los niños del grupo TAR frente al grupo control de los niños que no han sido sometidos a una técnica asistida.
Basándose en nueva evidencia proveniente del presente estudio, se justifica el mayor énfasis en programas para prevenir el desarrollo de ECV desde la primera infancia. Ya era incuestionable que las intervenciones en la edad adulta como la dieta, el aumento gradual en la actividad física diaria, el abandono del tabaquismo o el tratamiento farmacológico, según proceda, para reducir los factores de riesgo son útiles. Ahora tenemos datos que soportan la adopción de las mismas estrategias desde la primera infancia; es presumible que el abordaje de la prevención primordial se convierta en un salvavidas para la salud de población en su conjunto.
Referencia
Childhood cardiovascular risk factors and adult cardiovascular events
- David R. Jacobs, Jessica G. Woo, Alan R. Sinaiko, Stephen R. Daniels, Johanna Ikonen, Markus Juonala, Noora Kartiosuo, Terho Lehtimäki, Costan G. Magnussen, Jorma S.A. Viikari, Nanhua Zhang, Lydia A. Bazzano, Trudy L. Burns, Ronald J. Prineas, Julia Steinberger, Elaine M. Urbina, Alison J. Venn, Olli T. Raitakari, and Terence Dwyer.
- N Engl J Med. 2022 Apr 4. Epub ahead of print. PMID: 35373933.
- doi: 10.1056/NEJMoa2109191
