El ensayo clínico ADAPT-TAVR tiene como principal objetivo evaluar la eficacia del edoxabán (ya sea en su dosis plena -60 mg diarios- o en dosis reducida —30 mg diarios—) a la hora de prevenir eventos trombóticos valvulares tras el implante de prótesis aórtica percutánea (TAVI) en pacientes sin indicación previa de anticoagulación oral (ACO), frente a una estrategia de doble antiagregación. Por otro lado, también busca valorar los efectos sobre los eventos tromboembólicos cerebrales post-TAVI y sus consecuencias clínicas, así como establecer una relación entre trombosis valvular y eventos isquémicos cerebrales.
Este ensayo clínico, liderado por un grupo de Corea del Sur y con centros participantes de dicho país y Taiwán, es concebido como un estudio multicéntrico prospectivo, aleatorizado y abierto. Se incluyeron 229 pacientes tras TAVI y sin indicación de ACO, siendo aleatorizados 1:1 a recibir edoxabán (30 o 60 mg, según criterios de ajuste de dosis) o doble antiagregación durante al menos 6 meses. En la primera semana posimplante, se llevaba a cabo una evaluación neurológica y neurocognitiva basal, así como una resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral. Durante estos 6 meses recibían valoración neurológica y neurocognitiva al mes, a los 3 meses y a los 6 meses a través de los índices NIHSS y Rankin. Al final del seguimiento se realizaba una angio-TC cardiaca y una RMN cerebral. Se excluyeron aquellos pacientes con indicación de ACO o doble antiagregación, filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2 e historia reciente de sangrados mayores.
El objetivo principal fue evaluar la incidencia de trombosis valvular en angio-TC cardiaca a los 6 meses. Como objetivos secundarios principales figuraban: la presencia y el número de nuevas lesiones cerebrales; la cuantificación del volumen total de lesión en RMN cerebral; los cambios clínicos neurológicos y neurocognitivos a lo largo del seguimiento; parámetros ecocardiográficos; y objetivos de seguridad y eficacia (sangrados mayores, eventos cardiovasculares y rehospitalizaciones).
111 pacientes recibieron edoxabán frente a 118 pacientes que recibieron doble antiagregación. La media de edad fue de 80,1 años y el 42% eran varones. El EuroSCORE medio era de 2,3. La mayor parte de los pacientes (> 80%) eran hipertensos y dislipémicos, siendo un 30% de la población diabética. El 30% presentaba diagnóstico de enfermedad coronaria con revascularización percutánea previa en el 16%. El 6% de los que recibían edoxabán y el 11% de los que recibían doble antiagregación presentaban enfermedad cerebrovascular previa (p = 0,26).
A los 6 meses, el grupo de edoxabán presentó un menor número absoluto de casos de trombosis protésica que el grupo de doble antiagregación (9,8% frente al 18,4%, diferencia de −8,5%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: −17,8 a 0,8), sin alcanzar la significación estadística (p = 0,076). Esto se mantuvo tanto para la restricción de la movilidad como para el engrosamiento hipoatenuado de los velos. Desde el punto de vista neurológico, el uso de edoxabán no redujo el número de nuevas lesiones cerebrales ni se asoció con un mejor pronóstico neurológico. Tampoco se asoció con mayor riesgo de eventos hemorrágicos mayores (riesgo relativo 0,93; IC 95%: 0,44-1,96).
Además, en esta cohorte de pacientes, la trombosis valvular subclínica ni se correlacionó con los eventos tromboembólicos ni con cambios neurológicos o neurocognitivos.
Comentario
La trombosis sobre válvula protésica aórtica percutánea es una entidad de reciente descripción y de creciente interés por sus posibles implicaciones clínicas. Según distintos registros su incidencia en los siguientes 30 días alcanza el 6% de casos (pudiendo llegar en algunas series hasta el 10-20%)1,2. Generalmente, se manifiesta como un engrosamiento hipoatenuado de los velos (HALT) en 2 proyecciones multiplanares de la tomografía computarizada; pudiendo generar mayor o menor grado de restricción de la movilidad. En la mayor parte de los casos son subclínicas. Por otro lado, se ha descrito una asociación entre la trombosis valvular protésica subclínica y los eventos tromboembólicos cerebrales2.
A raíz de los resultados del ensayo clínico POPULAR-TAVI, la estrategia de la mayor parte de los centros tras TAVI es mantener antiagregación simple con ácido acetilsalicílico de forma indefinida en aquellos pacientes sin indicación de anticoagulación. Un reciente metaanálisis ha mostrado cómo la anticoagulación se asocia a una menor incidencia de eventos trombóticos valvulares (reducción relativa de riesgo del 58%) a costa de aumentar los sangrados mayores. En dicho estudio, la doble antiagregación no mostró diferencias frente a la antiagregación simple a la hora de prevenir eventos trombóticos valvulares2.
El ADAPT-TAVR busca aportar más evidencia sobre la prevención de la trombosis valvular protésica y su asociación con eventos neurológicos isquémicos y qué papel podría tener el edoxabán (teniendo en cuenta la falta de evidencia sólida de otros anticoagulantes de acción directa como el apixabán y el rivaroxabán). De esta forma, los destacan cuatro resultados:
- La anticoagulación con edoxabán no se asoció a un menor porcentaje de casos de trombosis protésica frente a la doble antiagregación (el número absoluto de casos fue menor en el grupo edoxabán, sin alcanzar la significación estadística).
- La anticoagulación con edoxabán no se asoció con cambios significativos en las lesiones cerebrovasculares ni en el pronóstico neurológico.
- La ausencia de correlación entre trombosis protésica subclínica y eventos cerebrovasculares.
- A diferencia de otros ensayos clínicos relativos a otros anticoagulantes de acción directa, no se produjo un aumento de la tasa de sangrados.
Sin embargo, hay que tener en cuenta las limitaciones de este estudio. En primer lugar, no es un ensayo clínico doble ciego. Por otro lado, y probablemente la principal: el pequeño tamaño muestral. La muestra de 229 pacientes impresiona de muy insuficiente para poder valorar de forma adecuada una posible correlación entre una entidad con una prevalencia relativamente escasa (6%) y eventos clínicos. Por último, hay que tener en cuenta que el 61% de los pacientes en el brazo de edoxabán recibían la dosis reducida (lo cual puede llevar a una infraestimación del riesgo de sangrado y podría explicar la falta de significación estadística en la reducción de las trombosis).
Teniendo en cuenta estos hallazgos, se sigue sin poder justificar la anticoagulación oral de rutina tras TAVI, sin indicación previa, con el fin de reducir la trombosis protésica y mejorar el pronóstico neurológico.
Referencia
- Duk-Woo Park, Jung-Min Ahn, Do-Yoon Kang, Kyung Won Kim, Hyun Jung Koo, Dong Hyun Yang, Seung Chai Jung, Byungjun Kim, Yiu Tung Anthony Wong, Cheung Chi Simon Lam, Wei‐Hsian Yin, Jeng Wei, Yung-Tsai Lee, Hsien-Li Kao, Mao-Shin Lin, Tsung-Yu Ko, Won-Jang Kim, Se Hun Kang, Sung-Cheol Yun, Seung-Ah Lee, Euihong Ko, Hanbit Park, Dae-Hee Kim, Joon-Won Kang, Jae-Hong Lee, and Seung-Jung Park.
- Circulation. 2022 Apr 4. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059512.
Bibliografía
- Garcia S, Fukui M, Dworak MW, Okeson BK, Garberich R, Hashimoto G, et al. Clinical Impact of Hypoattenuating Leaflet Thickening After Transcatheter Aortic Valve Replacement. Circ Cardiovasc Interv [Internet]. marzo de 2022 [citado 7 de mayo de 2022];15(3). Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.011480
- Bogyi M, Schernthaner RE, Loewe C, Gager GM, Dizdarevic AM, Kronberger C, et al. Subclinical Leaflet Thrombosis After Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. diciembre de 2021;14(24):2643-56.
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