En el ensayo clínico COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation), la reparación valvular mitral transcáteter borde a borde mediante el dispositivo MitraClip en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) e insuficiencia mitral (IM) secundaria moderada-grave y grave (grados III y IV), que persistían sintomáticos (en clase funcional II-IV de la NYHA) a pesar de tratamiento médico óptimo (TMO), redujo los objetivos primarios de mortalidad global y hospitalización por insuficiencia cardiaca en comparación con el TMO a las dosis máximas toleradas. Sin embargo, los datos acerca de la eficacia de dicha técnica en pacientes ancianos (> 74 años) son limitados.
Por ello, se realizó un análisis post hoc preespecificado de dicho ensayo estratificando a los pacientes de la muestra (614) en dos grupos, según fueran menores de 74 años (297 pacientes, 48,4%) o mayores o iguales a 74 años (317 pacientes, 51,6%). Los objetivos primarios fueron la mortalidad global y la hospitalización por IC a lo largo de 2 años de seguimiento, realizando un análisis multivariante de regresión de Cox. El objetivo primario de seguridad fue la ausencia de complicaciones relacionadas con el dispositivo a 24 meses, definido como eventos relacionados con el dispositivo (desenganche de uno de los velos, embolización del dispositivo, endocarditis, estenosis mitral que requiriese cirugía o cualquier complicación relacionada con el dispositivo que requiriese cirugía cardiovascular no electiva) o eventos relacionados con la progresión de la IC (implantación de una asistencia ventricular o trasplante cardiaco). Los objetivos secundarios fueron el objetivo primario a 30 días, la mortalidad, hospitalización por IC, mejoría de la calidad de vida (cambios en el score Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire —KCCQ—) o la persistencia en clase funcional NYHA III-IV a 2 años.
La mortalidad y la hospitalización por IC a 2 años ocurrió menos frecuentemente tras tratamiento mediante MitraClip frente a TMO en el subgrupo de pacientes < 74 años (37,3% frente a 64,5%; hazard ratio [HR] ajustado: 0,41; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,29-0,59) y en pacientes ≥ 74 años (51,7% frente al 69,6%, HR ajustado: 0,58; IC 95%: 0,42-0,81) (Pint = 0,42). Sin embargo, los pacientes ancianos tratados mediante MitraClip presentaron una tendencia a una menor reducción de la hospitalización por IC frente a los pacientes más jóvenes (Pint = 0,03) y presentaron más complicaciones relacionadas con el procedimiento. Por otra parte, ambos grupos presentaron mejorías similares en cuanto a parámetros de calidad de vida (score KCCQ) con la implantación de MitraClip frente a TMO.
Los autores concluyen que, en el ensayo clínico COAPT, el tratamiento con el dispositivo MitraClip para el tratamiento de la IM secundaria moderada-grave y grave redujo el endpoint combinado de mortalidad global y hospitalización por IC, mejorando la supervivencia, la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes independientemente de la edad. Como consecuencia, tanto los pacientes más jóvenes como los pacientes ancianos con IM secundaria grave se beneficiaron de tratamiento con MitraClip, aunque los pacientes ancianos mostraron una tendencia hacia un menor beneficio en cuanto a reducción de la hospitalización por IC y una mayor tasa de complicaciones relacionada con el procedimiento.
Comentario
En el año 2018 se publicaron los dos grandes estudios que evaluaron la eficacia de la reparación valvular mitral transcatéter borde a borde mediante MitraClip en la insuficiencia mitral secundaria, con resultados significativamente opuestos. El estudio COAPT1, a diferencia del estudio MITRA-FR2, mostró un beneficio en cuanto a mortalidad (aunque fue un objetivo secundario del estudio) y hospitalización por IC en pacientes con IM secundaria moderada-grave y grave que persistían sintomáticos a pesar de TMO. Además, estos resultados se han confirmado en un estudio que continuó con el seguimiento de los pacientes del ensayo COAPT a 3 años3, mostrando una mayor separación de las curvas de Kaplan-Meier para el objetivo primario durante el seguimiento.
Entre las principales causas expuestas para la disparidad entre los resultados de ambos estudios, se encuentran los criterios de inclusión y las características de los pacientes. En el estudio MITRA-FR se incluyeron pacientes con menor grado de IM (grado II o mayor) que en el COAPT (grado III o IV), con un orificio regurgitante efectivo medio de 31 ± 10 frente a 41 ± 15 mm2, respectivamente. Además, los volúmenes ventriculares telesistólicos de los pacientes incluidos en el estudio MITRA-FR eran mayores que en el COAPT (135 ± 35 frente a 101 ± 34 ml/m2). Esto dio lugar al nacimiento de los conceptos de insuficiencia mitral “proporcionada” y “desproporcionada”, en relación a los volúmenes ventriculares de los pacientes4, y postulando que los pacientes con menor volumen ventricular y mayor insuficiencia mitral (por tanto “desproporcionada”) eran los que más se podían beneficiar de esta técnica. Por otro lado, la tasa de éxito en la implantación del dispositivo en el estudio COAPT es alta comparada tanto con estudios previos como con el EVEREST II5 y el MITRA-FR, con solo un 5% de pacientes con IM grado III o mayor a los 12 meses de seguimiento comparado con un 17% en el MITRA-FR, lo cual demuestra que los resultados, como en la mayoría de las intervenciones, son operador-dependientes y cada vez se perfecciona más la técnica en centros especializados. En último lugar, el tratamiento médico en el estudio MITRA-FR estaba mejor optimizado al inicio del mismo en comparación con el estudio COAPT, y en este estudio la rama intervención presentó mejores tasas de TMO que el grupo control en el seguimiento, lo cual también influye en los resultados.
Es fundamental por tanto a la hora de seleccionar pacientes para esta técnica que cumplan una serie de criterios que les acerquen a las características de los pacientes incluidos en el estudio COAPT, como son: una anatomía valvular favorable, el grado y tipo de IM, la gravedad de la disfunción ventricular izquierda, los síntomas, la edad y otras comorbilidades que puedan dar lugar a unos resultados subóptimos y a un aumento de la tasa de complicaciones.
Este análisis post hoc trata de dilucidar si la eficacia y la seguridad de la técnica se mantiene en pacientes ancianos (> 74 años) con IM secundaria grado III o IV y TMO a las máximas dosis toleradas. Como menciona el propio estudio, sabemos que los pacientes de edad avanzada presentan una esperanza de vida limitada, son más propensos a la hospitalización por insuficiencia cardiaca, tienen peor calidad de vida y capacidad funcional y presentan una menor reserva cardiaca que los pacientes jóvenes. Dada la alta prevalencia de IM secundaria en población anciana y el envejecimiento progresivo de la población, es de esperar que la edad sea cada vez más un factor determinante a la hora de decidir realizar esta técnica en pacientes de edad avanzada, teniendo en cuenta factores importantes como son la presencia de otras enfermedades y comorbilidades, y la mayor dificultad para el empleo de tratamiento médico óptimo en estos pacientes.
Cabe mencionar que las características basales de ambos grupos presentaban algunas diferencias. El grupo de pacientes ≥ 74 años presentaba mayores tasas de hipertensión arterial, fibrilación auricular y enfermedad renal crónica, sin embargo, presentaron tasas menores de diabetes mellitus y un índice de masa corporal más bajo. Por otra parte, este grupo de pacientes presentó unas características ecocardiográficas más favorables, como son unos volúmenes ventriculares significativamente menores, con similares tasas de gravedad de insuficiencia mitral y función ventricular izquierda, lo cual puede hacer que en estos pacientes la técnica tenga unos resultados más favorables.
Los resultados del presente estudio son los siguientes:
- Los pacientes del estudio COAPT se beneficiaron de una implantación de MitraClip frente a TMO para el endpoint combinado de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca, independientemente de la edad (< 74 años: 37,3% frente al 64,5%; HR ajustado: 0,41; IC 95%: 0,29-0,59 y ≥ 74 años (51,7% frente al 69,6%, HR ajustado: 0,58; IC 95%: 0,42-0,81) (Pint = 0,42).
- Las hospitalizaciones por IC disminuyeron en ambos grupos, sin embargo, el efecto fue menos pronunciado en pacientes más ancianos, con una interacción significativa entre la edad y la reducción de la hospitalización por IC. Esto puede ser explicado por una mayor presencia de fibrilación auricular y otras comorbilidades en los pacientes mayores que les predispone a una mayor susceptibilidad para las descompensaciones y los ingresos por IC. Además, el estudio no valoró otras valvulopatías como la estenosis aórtica grave, más prevalente en este grupo de pacientes.
- La calidad de vida medida mediante el score KCCQ a dos años no tuvo diferencias significativas entre ambos grupos (17,8 ± 27,1 en pacientes jóvenes frente a 17,0 ± 24,3 en pacientes ancianos), sin embargo, los pacientes ancianos del grupo asignado a TMO presentaba scores significativamente peores.
- La seguridad fue similar en ambos grupos de edad, aunque hubo mayor número de complicaciones en el grupo de pacientes ancianos (100% de pacientes jóvenes libres de complicaciones frente al 97,4% de pacientes ancianos). Sin embargo, en líneas generales, la técnica fue muy segura.
Este estudio presenta varias limitaciones que cabe mencionar. En primer lugar, aunque el análisis estaba preespecificado en el diseño del estudio COAPT, los análisis por subgrupos y los test de interacción suponen una falta de potencia estadística per se dado que el estudio no estaba diseñado para estos endpoints concretos (en el estudio original la mortalidad era un endpoint secundario). En segundo lugar, la edad no fue una variable para la estratificación de la muestra original, por lo que a pesar de los análisis multivariantes para las diferentes variables clínicas y relacionadas con el procedimiento, existe un riesgo de sesgo no desdeñable. En tercer lugar, el periodo de seguimiento a 2 años es relativamente corto para mostrar diferencias en algunos de los endpoints (sobre todo en cuanto a mortalidad), aunque el seguimiento del estudio original sigue en marcha. En cuarto lugar, los resultados en cuanto a seguridad del estudio difieren de forma muy importante de los resultados en vida real de la técnica, con tasas de ausencia de complicaciones de hasta un 98-99%, lo cual muestra una maestría de la técnica en los centros que han participado en el estudio, pero son tasas irreales en centros que se encuentran dentro de la curva de aprendizaje de la misma, como son la mayoría de los centros de nuestro país. Por último, los resultados de este estudio solo son aplicables a los pacientes que cumplen los criterios de inclusión del estudio COAPT, y no son extrapolables a pacientes con IM menos significativa o IM primaria o degenerativa.
La principal fortaleza de este subanálisis es que fue capaz de demostrar que la técnica es igualmente segura y eficaz en la población anciana, y esto tiene importancia capital dada la tendencia hacia un manejo más conservador en este subgrupo de pacientes, con los resultados deletéreos que ello conlleva. Sin embargo, si la selección de los pacientes es adecuada, se pueden conseguir resultados muy favorables que modificarían su pronóstico, con reducciones tan espectaculares del endpoint primario de hasta un 42% en pacientes ancianos (frente a un 59% en pacientes jóvenes). Estos resultados a su vez difieren del análisis por subgrupos del estudio MITRA-FR, en el que se obtuvieron resultados aparentemente más favorables en el subgrupo de edad de pacientes > 75 años (OR 0,90; 0,40-1,80) frente al subgrupo de <= 75 años (OR 1,50; 0,80-2,50), aunque no se obtuvo significación estadística para ninguno de ellos.
Como conclusión, este estudio defiende que la técnica de reparación valvular mitral transcatéter es una técnica segura y eficaz también en pacientes ancianos. Estos pacientes, por las características intrínsecas inherentes a su edad, requieren una individualización adecuada para cada uno de los casos en los que se plantee realizar esta técnica, preferiblemente en un heart team. En ocasiones, los resultados teóricos podrían ser más positivos que en pacientes jóvenes por las características ecocardiográficas más favorables de estos pacientes (volúmenes ventriculares más pequeños para mismos grados de IM y disfunción ventricular), aunque es importante tener en cuenta que dichos pacientes son más propensos en sí mismos a presentar complicaciones relacionadas con el procedimiento, presentan mayor mortalidad de causa cardiaca y extracardiaca e ingresan en mayor proporción por descompensaciones por insuficiencia cardiaca debido a mayor prevalencia de fibrilación auricular y otras comorbilidades.
Referencia
- Chris Song, Mahesh V Madhavan, JoAnn Lindenfeld, William T Abraham, Saibal Kar, D Scott Lim, Paul A Grayburn, Samir R Kapadia, Lak N Kotinkaduwa, Michael J Mack, Gregg W Stone.
- DOI: 10.1016/j.jcin.2021.11.037
Bibliografía
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- Michael J. Mack, JoAnn Lindenfeld, William T. Abraham, J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 2;77(8):1029-40.
- Paul A. Grayburn, Anna Sannino, Milton Packer. Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation: A New Conceptual Framework That Reconciles the Results of the MITRA-FR and COAPT Trials. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Feb;12(2):353-362.
- Ted Feldman, M.D., Elyse Foster, M.D., Donald D. Glower, M.D., Percutaneous Repair or Surgery for Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2011; 364:1395-1406.
