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HP y disfunción de VD en pacientes con IC-FEr. ¿Aporta beneficio sacubitrilo/valsartán?

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El sacubitrilo/valsartán (un inhibidor de la neprilisina y un antagonista del receptor de angiotensina II) es considerado como tratamiento de primera línea en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (IC-FEr), tras los resultados de su estudio pivotal PARADIGM-HF que mejoró morbilidad y mortalidad en este grupo de IC-FEr.

En muchos de estos pacientes, además de la FEVI reducida, coexiste la disfunción de ventrículo derecho (DVD), por un lado, debido a que tanto la miocardiopatía como la enfermedad coronaria puede afectar a ambos ventrículos; y, además, aquellos con patología del VI, debido a la transmisión retrógrada de presiones de llenado elevadas al lecho vascular pulmonar, aumenta la presión pulmonar y contribuye a cambios en la vasculatura pulmonar y en fases más avanzadas en el corazón derecho.

La disfunción del ventrículo derecho, si además se asocia a hipertensión pulmonar, implica un mal pronóstico en pacientes con IC-FEr, de ahí la importancia del efecto terapéutico sobre el corazón derecho.

Este trabajo es un metaanálisis que evalúa el impacto del sacubitrilo/valsartán en la función del ventrículo derecho y en la hipertensión pulmonar en pacientes con IC-FEr. Se incluyen estudios con pacientes en tratamiento con sacubitrilo/valsartán, con IC-FEr y que tenga al menos un parámetro de función de ventrículo derecho o de presión pulmonar medido por ecocardiografía. Se identificaron 3.670 publicaciones entre enero de 2010 y abril de 2021 y finalmente se incluyeron 10 estudios con un total de 875 pacientes. La edad media de los pacientes era de 62 años, 74% varones. De los 10 estudios, 6 eran prospectivos y 4 retrospectivos.

Se observó una mejoría en parámetros de función de ventrículo derecho medido mediante TAPSE y S´ anillo tricúspide y reducción de estimación de presión sistólica de arteria pulmonar y presión media de arteria pulmonar de forma estadísticamente significativa. Además, como ya es conocido, mejoría de FEVI, remodelado inverso de ventrículo izquierdo y mejoría de NT-proBNP. Se realizó un análisis de correlación entre mejoría de función de ventrículo izquierdo y derecho y se objetivó una correlación TAPSE y FEVI.

Los autores concluyen, que sacubitrilo/valsartán podría mejorar la función del ventrículo derecho y la presión pulmonar en pacientes con IC-FEr; aunque se necesitan ensayos controlados aleatorizados y multicéntricos para dilucidar mejor la eficacia y seguridad de este en el ventrículo derecho y determinar si la mejoría en la función del VD está mediada exclusivamente por la mejoría en la función del corazón izquierdo.

"La disfunción del ventrículo derecho asociada a hipertensión pulmonar, implica un mal pronóstico en pacientes con IC-FEr, de ahí la importancia del efecto terapéutico sobre el corazón derecho", indica @raffabravo. #BlogSEC Tuitéalo

Comentario

Las últimas guías europeas de práctica clínica de insuficiencia cardiaca posicionan a sacubitrilo/valsartán, en pacientes con IC-FEr, como tratamiento de primera línea junto a los betabloqueantes, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y los iSGLT2 (empagliflozina y dapagliflozina). Lo que desconocemos, debido a la falta de evidencia disponible, es el tratamiento farmacológico adecuado en pacientes con disfunción de ventrículo derecho, que durante muchos años ha sido poco protagonista y muy olvidado.

Muchos de nuestros pacientes, tanto con IC-FEr como IC-FEc, van a presentar hipertensión pulmonar; incluso en algunas series alcanza el 80%. Esto va a conllevar un peor pronóstico, y aún peor si a todo lo anterior se asocia disfunción de ventrículo derecho.

En la actualidad nos encontramos diferentes fenotipos de pacientes con la combinación hipertensión pulmonar poscapilar y disfunción de ventrículo derecho (HP-DVD) entre los que se incluyen:

  • Pacientes con IC-FEr
  • Pacientes con IC-FE conservada con comorbilidades
  • Pacientes con IC-FE conservada tras una intervención quirúrgica o percutánea sobre una valvulopatía que tras la misma desarrollan el binomio HP-DVD.

Este metaanálisis estudia un gran número de pacientes con IC-FEr en los que tras añadir sacubitrilo/valsartán, al igual que mejoran parámetros de remodelado del VI, FEVI, NT-proBNP… mejoran parámetros de función de ventrículo derecho (medidos mediante TAPSE y S´) y presión pulmonar (tanto sistólica como media). Aunque se trata de un metaanálisis, lo cual es una limitación, abre la puerta a una hipótesis de trabajo pendiente aún de explorar, ya que estos pacientes se encuentran huérfanos de tratamiento específico dirigido a mejoría de función de ventrículo derecho.

Lo desconocido hasta el momento es si en otros grupos de pacientes, como la IC-FEc más HP-DVD, el sacubitrilo/valsartán podría ser una opción terapéutica. Este estudio no nos aporta respuesta a esta última cuestión, y nuestro grupo está trabajando en este tipo de pacientes con resultados prometedores, pendientes de publicación.

"Sacubitrilo/Valsartán podría mejorar la función del ventrículo derecho y la presión pulmonar en pacientes con IC-FEr", asegura @raffabravo. #BlogSEC Tuitéalo

Como conclusión, este metaanálisis explora el beneficio de sacubitrilo/valsartán en pacientes con IC-FEr a los que se asocia disfunción de ventrículo derecho y/o hipertensión pulmonar, mejorando parámetros de VD y presiones pulmonares lo que conllevará a una mejoría pronóstica en un grupo con elevada morbimortalidad.

Referencia

Effect of sacubitril/valsartan on the right ventricular function and pulmonary hypertension in patients with heart failure with reduced ejection fraction: A systematic review and meta-analysis of observational studies

  • Jing Zhang, Le Du, Xiaohan Qin, Xiaoxiao Guo.
  • J Am Heart Assoc. 2022 May 3;11(9):e024449.

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