El sacubitrilo/valsartán (un inhibidor de la neprilisina y un antagonista del receptor de angiotensina II) es considerado como tratamiento de primera línea en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (IC-FEr), tras los resultados de su estudio pivotal PARADIGM-HF que mejoró morbilidad y mortalidad en este grupo de IC-FEr.
En muchos de estos pacientes, además de la FEVI reducida, coexiste la disfunción de ventrículo derecho (DVD), por un lado, debido a que tanto la miocardiopatía como la enfermedad coronaria puede afectar a ambos ventrículos; y, además, aquellos con patología del VI, debido a la transmisión retrógrada de presiones de llenado elevadas al lecho vascular pulmonar, aumenta la presión pulmonar y contribuye a cambios en la vasculatura pulmonar y en fases más avanzadas en el corazón derecho.
La disfunción del ventrículo derecho, si además se asocia a hipertensión pulmonar, implica un mal pronóstico en pacientes con IC-FEr, de ahí la importancia del efecto terapéutico sobre el corazón derecho.
Este trabajo es un metaanálisis que evalúa el impacto del sacubitrilo/valsartán en la función del ventrículo derecho y en la hipertensión pulmonar en pacientes con IC-FEr. Se incluyen estudios con pacientes en tratamiento con sacubitrilo/valsartán, con IC-FEr y que tenga al menos un parámetro de función de ventrículo derecho o de presión pulmonar medido por ecocardiografía. Se identificaron 3.670 publicaciones entre enero de 2010 y abril de 2021 y finalmente se incluyeron 10 estudios con un total de 875 pacientes. La edad media de los pacientes era de 62 años, 74% varones. De los 10 estudios, 6 eran prospectivos y 4 retrospectivos.
Se observó una mejoría en parámetros de función de ventrículo derecho medido mediante TAPSE y S´ anillo tricúspide y reducción de estimación de presión sistólica de arteria pulmonar y presión media de arteria pulmonar de forma estadísticamente significativa. Además, como ya es conocido, mejoría de FEVI, remodelado inverso de ventrículo izquierdo y mejoría de NT-proBNP. Se realizó un análisis de correlación entre mejoría de función de ventrículo izquierdo y derecho y se objetivó una correlación TAPSE y FEVI.
Los autores concluyen, que sacubitrilo/valsartán podría mejorar la función del ventrículo derecho y la presión pulmonar en pacientes con IC-FEr; aunque se necesitan ensayos controlados aleatorizados y multicéntricos para dilucidar mejor la eficacia y seguridad de este en el ventrículo derecho y determinar si la mejoría en la función del VD está mediada exclusivamente por la mejoría en la función del corazón izquierdo.
Comentario
Las últimas guías europeas de práctica clínica de insuficiencia cardiaca posicionan a sacubitrilo/valsartán, en pacientes con IC-FEr, como tratamiento de primera línea junto a los betabloqueantes, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y los iSGLT2 (empagliflozina y dapagliflozina). Lo que desconocemos, debido a la falta de evidencia disponible, es el tratamiento farmacológico adecuado en pacientes con disfunción de ventrículo derecho, que durante muchos años ha sido poco protagonista y muy olvidado.
Muchos de nuestros pacientes, tanto con IC-FEr como IC-FEc, van a presentar hipertensión pulmonar; incluso en algunas series alcanza el 80%. Esto va a conllevar un peor pronóstico, y aún peor si a todo lo anterior se asocia disfunción de ventrículo derecho.
En la actualidad nos encontramos diferentes fenotipos de pacientes con la combinación hipertensión pulmonar poscapilar y disfunción de ventrículo derecho (HP-DVD) entre los que se incluyen:
- Pacientes con IC-FEr
- Pacientes con IC-FE conservada con comorbilidades
- Pacientes con IC-FE conservada tras una intervención quirúrgica o percutánea sobre una valvulopatía que tras la misma desarrollan el binomio HP-DVD.
Este metaanálisis estudia un gran número de pacientes con IC-FEr en los que tras añadir sacubitrilo/valsartán, al igual que mejoran parámetros de remodelado del VI, FEVI, NT-proBNP… mejoran parámetros de función de ventrículo derecho (medidos mediante TAPSE y S´) y presión pulmonar (tanto sistólica como media). Aunque se trata de un metaanálisis, lo cual es una limitación, abre la puerta a una hipótesis de trabajo pendiente aún de explorar, ya que estos pacientes se encuentran huérfanos de tratamiento específico dirigido a mejoría de función de ventrículo derecho.
Lo desconocido hasta el momento es si en otros grupos de pacientes, como la IC-FEc más HP-DVD, el sacubitrilo/valsartán podría ser una opción terapéutica. Este estudio no nos aporta respuesta a esta última cuestión, y nuestro grupo está trabajando en este tipo de pacientes con resultados prometedores, pendientes de publicación.
Como conclusión, este metaanálisis explora el beneficio de sacubitrilo/valsartán en pacientes con IC-FEr a los que se asocia disfunción de ventrículo derecho y/o hipertensión pulmonar, mejorando parámetros de VD y presiones pulmonares lo que conllevará a una mejoría pronóstica en un grupo con elevada morbimortalidad.
Referencia
- Jing Zhang, Le Du, Xiaohan Qin, Xiaoxiao Guo.
- J Am Heart Assoc. 2022 May 3;11(9):e024449.
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